Tratamiento de la hiperactividad motora e inatención en el TEA: fármacos estimulantes

Chris Keary, M.D.
Lurie Center for Autism,  
Massachusetts General Hospital for Children,
Harvard Medical School

• Los psicoestimulantes pueden ser eficaces para reducir la hiperactividad en pacientes con TEA.
• Las investigaciones sugieren una mayor tasa de dificultades de tolerabilidad a los fármacos estimulantes en pacientes con TEA.
• Tener en cuenta el aislamiento social cuando se prescriben estimulantes en niños con TEA.

A continuación, vamos a hablar del tratamiento de la hiperactividad motora e inatención en pacientes con trastorno del espectro del autismo, específicamente de los psicoestimulantes.

Vamos a empezar por un caso clínico.

A. es un niño de 7 años con trastorno del espectro del autismo y la mayor preocupación de sus padres eran las frecuentes estereotipias y el juego ritualizado.

Al principio, A. tenía una constante necesidad de moverse y explorar. Se distraía fácilmente en la escuela a pesar de las numerosas adaptaciones que se le habían realizado. En la cita con A, el paciente tenía una constante necesidad de moverse por el consultorio, ser redirigido a permanecer en el mismo, y desarmar cosas que había en él. No podía quedarse quieto durante un periodo de tiempo prolongado para ninguna de sus terapias en la escuela, como la terapia ocupacional o la logopedia, y la necesidad de hacer constantes pausas para moverse limitaba mucho sus progresos.

En los momentos en los que hay menos estructura, A. tenía conductas repetitivas, absurdas e hiperactividad, lo que dificultaba mucho su manejo.

Estas conductas absurdas constantes de poner a prueba los límites y la curiosidad destructiva, así como desarmar cosas, dificultaban enormemente los viajes a la comunidad.

A continuación, hablaremos del tratamiento de la hiperactividad e inatención en pacientes con trastorno del espectro del autismo.

Primero abordaremos los fármacos estimulantes que se dividen en dos categorías principales, las formulaciones de metilfenidato y las sales mixtas de anfetamina, utilizadas para aumentar el nivel de dopamina en el lóbulo frontal del cerebro.

Comencemos con un importante ensayo realizado por investigadores del RUPP sobre el uso del metilfenidato para el tratamiento de la hiperactividad en niños con autismo.En este primer ensayo participaron niños de entre 5 y 14 años. Los criterios de inclusión de este ensayo eran: tener síntomas significativos de TDAH además de un diagnóstico de autismo, incluyendo todos los niveles de gravedad del trastorno del espectro del autismo, desde los más funcionales a los menos funcionales, con discapacidad intelectual concomitante.

El diseño del estudio consistió en un ensayo doble ciego controlado con placebo de cuatro semanas, con un periodo previo de siete días en el que los participantes recibieron una dosis de prueba para asegurarse de que podían tolerar los fármacos estimulantes.

Luego, durante cuatro semanas, los participantes recibían cada semana una dosis diferente de metilfenidato o placebo.

Las tres dosis utilizadas fueron 0,125 mg/kg, 0,25 mg/kg o 0,5 mg/kg, correspondientes a dosis bajas, moderadas o altas.

La dosificación era de liberación inmediata, tres veces al día. La cuarta opción era el placebo.

Los médicos, los participantes y sus cuidadores no sabían qué dosis estaba tomando el paciente o si estaba tomando placebo.

Los resultados del ensayo mostraron que, los participantes que tomaban metilfenidato tenían más probabilidades de reducir la hiperactividad, medida según la subescala de hiperactividad de la Lista de Comprobación de Comportamiento Aberrante (ABC, por sus siglas en inglés), en comparación con el placebo, según las valoraciones de los padres y profesores, que no conocían si el paciente recibía o no el fármaco. La tasa de respuesta al metilfenidato entre los niños con autismo fue del 50 %.

Se consideró que 35 de los participantes que tomaron metilfenidato tuvieron una respuesta positiva, en comparación con solo nueve que recibieron placebo.

Además, se determinó que se trataba de un ensayo con resultados positivos, que demostraba la eficacia del metilfenidato para tratar la hiperactividad en niños con autismo.

Un gran número de participantes tuvo que abandonar el ensayo debido a efectos adversos, alrededor del 18 %, un porcentaje elevado para un ensayo. Las razones por las que abandonaron el estudio se relacionaban con un aumento de la irritabilidad, insomnio o disminución del apetito. Otro efecto adverso importante que se observó en esta población fue el aislamiento social.

El aislamiento social es una gran preocupación en esta población, puesto que los desafíos sociales ya son un gran problema, por lo que cualquier efecto adverso que pueda disminuir el interés social de un individuo o empeorar su aislamiento social es un efecto adverso problemático en el autismo. Este efecto fue dosis-dependiente. Por lo tanto, cuanto mayor sea la dosis de metilfenidato, mayor es el riesgo de aislamiento social.

El aislamiento social es un efecto adverso importante a tener en cuenta cuando se prescriben estimulantes en niños con trastorno del espectro del autismo.

En 2017 se realizó un ensayo de seguimiento que mostró una mejor tolerabilidad al metilfenidato de liberación prolongada.

Se observó una menor tasa de abandono de los participantes. Si bien fue un ensayo más pequeño, esto podría indicar que las presentaciones de liberación prolongada de los estimulantes pueden ser más tolerables para pacientes con trastorno del espectro del autismo.

El enfoque clínico para el tratamiento de la hiperactividad motora e inatención debe incluir el metilfenidato y las sales mixtas de anfetamina.

Si el paciente además presenta problemas de irritabilidad, el médico puede considerar el uso de otros fármacos no estimulantes, en vez de los estimulantes, como los agonistas alfa o la atomoxetina.

Pasemos a los puntos clave.

Los estimulantes pueden ser eficaces para reducir la hiperactividad en todos los niveles de gravedad del trastorno del espectro del autismo, tanto en pacientes con un alto funcionamiento como en pacientes con discapacidad intelectual concomitante. Las investigaciones sugieren una mayor tasa de dificultades de tolerabilidad a los fármacos estimulantes en niños con TEA en comparación a los neurotípicos, con un grado similar de hiperactividad e inatención.

El aislamiento social es un efecto adverso dosis-dependiente que debe tenerse en cuenta al prescribir estimulantes en niños con trastorno del espectro del autismo.

Referencias

• Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism Network (2005). Randomized, controlled, crossover trial of methylphenidate in pervasive developmental disorders with hyperactivity. Archives of General Psychiatry, 62(11), 1266–1274.
• Kim, S. J., Shonka, S., French, W. P., Strickland, J., Miller, L., & Stein, M. A. (2017). Dose-response effects of long-acting liquid methylphenidate in children with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and autism spectrum disorder (ASD): A pilot study. Journal of Autism and Developmental Disorders, 47(8), 2307–2313.
• Jaselskis, C. A., Cook, E. H., Jr, Fletcher, K. E., & Leventhal, B. L. (1992). Clonidine treatment of hyperactive and impulsive children with autistic disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 12(5), 322–327.
• Harfterkamp, M., van de Loo-Neus, G., Minderaa, R. B., van der Gaag, R. J., Escobar, R., Schacht, A., Pamulapati, S., Buitelaar, J. K., & Hoekstra, P. J. (2012). A randomized double-blind study of atomoxetine versus placebo for attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in children with autism spectrum disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 51(7), 733–741.