Diagnóstico del trastorno de conducta del sueño REM

Carlos H. Schenck, M.D.

Minnesota Regional Sleep Disorders Center, 
Hennepin County Medical Center,
University of Minnesota Medical School

• Existen núcleos específicos en el tronco del encéfalo que generan la atonía del sueño REM.
• Diversos trastornos pueden causar la pérdida de la atonía del sueño REM.
• Para diagnosticar el RBD se requiere una pérdida de la atonía del sueño REM documentada por una polisomnografía.

A continuación, vamos a hablar sobre el diagnóstico del trastorno de conducta del sueño REM.

Actualmente, gracias a estudios muy sofisticados de ciencia básica, sabemos que existen dos núcleos clave del tronco encefálico que están conectados entre sí y que generan la atonía del sueño REM: uno está en la protuberancia y el otro en el bulbo raquídeo.
 
En el tegmento protuberancial se encuentra el núcleo sublateral dorsal, conocido como SLD, que está conectado con las neuronas inhibitorias localizadas en la zona ventromedial del bulbo raquídeo.

La inactivación genética de estos dos núcleos provoca una pérdida de la atonía del sueño REM y un trastorno de conducta del sueño REM en ratas.

Los criterios diagnósticos para el RBD según la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño son:

En primer lugar, episodios recurrentes de vocalizaciones y/o conductas motoras complejas asociadas al sueño.

Con frecuencia, las vocalizaciones o conductas observadas se relacionan con la aparición simultánea de sueños, lo que frecuentemente explica que el paciente “represente sus sueños”. La conducta de “representar los sueños” es muy frecuente en el RBD, pero no se encuentra siempre, razón por la cual no es uno de los criterios diagnósticos.

Cabe señalar que el trastorno de conducta del sueño REM es la única parasomnia en la que se requiere una video polisomnografía. Es necesario documentar la pérdida de la parálisis habitual del músculo esquelético, o atonía del sueño REM, propia del sueño REM en mamíferos. Esto es fundamental. Se precisa una detección objetiva para documentar y diagnosticar el trastorno de conducta del sueño REM.

La polisomnografía permite documentar que estas conductas ocurren durante el sueño REM o, en función de la historia clínica sobre los sueños, se presume que ocurren durante el sueño REM.

Si observamos en la imagen A, que se encuentra en la parte superior, el tercer trazado del electromiograma, correspondiente al mentón, podemos ver un EMG de mentón del sueño REM normal con una línea horizontal que indica atonía muscular. Es una parálisis muscular activa generada por el tronco del encéfalo.

Por el contrario, en el gráfico B, si observamos el EMG del mentón, veremos un aumento del tono muscular y contracciones fásicas. Esto es anormal y es lo que se encuentra en el trastorno de conducta del sueño REM. De modo que, es realmente sencillo identificar la pérdida de la atonía del sueño REM en el RBD en contraste con el sueño REM normal y la atonía del sueño REM normal.

En tercer lugar, la polisomnografía muestra un sueño REM sin atonía, denominado RWA (por sus siglas en inglés).

Una pregunta que me hacen con frecuencia los médicos del sueño, además de otros especialistas, es cuánta pérdida de la atonía del sueño REM se necesita para diagnosticar con seguridad un trastorno de conducta del sueño REM, ya que no existe un punto de corte exacto. En general, se necesita al menos un 20 % del sueño REM con pérdida de atonía para estar seguros del diagnóstico, especialmente si hay una historia clínica convincente de la representación de los sueños.

Cuarto, la alteración no se explica mejor por otro trastorno del sueño, trastorno mental, fármaco o consumo de sustancias.

Esto no es muy relevante en el RBD dado el hallazgo objetivo de sueño REM sin atonía.

Ahora bien, el primer estudio que se realizó en nuestro centro sobre el trastorno de conducta del sueño REM fue en 1986 con una muestra de cinco pacientes.

El año siguiente realizamos un seguimiento en el Journal of the American Medical Association al que titulamos RBD: Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder, a Treatable Parasomnia Affecting Older Adults. En nuestra primera muestra de diez pacientes, cinco tenían un trastorno neurológico identificado que causaba RBD, y cinco pacientes, no tenían ningún trastorno neurológico identificado, a lo que denominamos RBD idiopático.

Los puntos clave son:

Existen núcleos específicos en el tronco del encéfalo, situados en la protuberancia y en el bulbo raquídeo, que generan la parálisis muscular del sueño REM denominada atonía del sueño REM.

Diversos trastornos neurológicos y otras enfermedades pueden dañar estos núcleos del tronco del encéfalo, provocando la pérdida de la atonía del sueño REM y la aparición del RBD.

Por último, para diagnosticar el RBD se requiere la pérdida de la atonía del sueño REM y los hallazgos objetivos de la polisomnografía.

Referencias

• Valencia Garcia, S., Libourel, P. A., Lazarus, M., Grassi, D., Luppi, P. H., & Fort, P. (2017). Genetic inactivation of glutamate neurons in the rat sublaterodorsal tegmental nucleus recapitulates REM sleep behaviour disorder. Brain, 140(2), 414-428.
• Valencia Garcia, S., Brischoux, F., Clément, O., Libourel, P., Arthaud, S., Lazarus, M., Luppi, P., & Fort, P. (2018). Ventromedial medulla inhibitory Neuron inactivation induces REM sleep without atonia and REM sleep behavior disorder. Nature Communications, 9(1). 
• American Academy of Sleep Medicine. (2014). International classification of sleep disorders (3rd ed.).
• Dauvilliers, Y., Schenck, C. H., Postuma, R. B., Iranzo, A., Luppi, P. H., Plazzi, G., … & Boeve, B. (2018). REM sleep behaviour disorder. Nature Reviews Disease Primers, 4(1), 1-16.
• Schenck, C. H., Bundlie, S. R., Patterson, A. L., & Mahowald, M. W. (1987). Rapid eye movement sleep behavior disorder: A treatable parasomnia affecting older adults. JAMA, 257(13), 1786-1789.