Tratamiento de los trastornos depresivos en pacientes con cáncer

Jaroslava Salman, M.D., FACLP

Profesora asociada de psiquiatría,
Department of Supportive Care Medicine,
City of Hope,
 Duarte, CA

• Los antidepresivos son el tratamiento de primera línea.
• Los efectos adversos que pueden ser beneficiosos deben considerarse al elegir un antidepresivo.
• Los estimulantes pueden utilizarse de forma segura y eficaz como potenciadores del tratamiento antidepresivo.

¿Cómo podemos tratar los trastornos depresivos en pacientes con cáncer?

De forma similar al tratamiento de la depresión en otros pacientes, debemos asegurarnos de educar a los pacientes sobre los síntomas de la depresión, el diagnóstico y las opciones de tratamiento. A veces, la mera educación puede tener un efecto terapéutico y proporcionar al paciente el alivio de comprender lo que le sucede y por qué se siente así.
Algunos pacientes pueden optar sólo por la psicoterapia y existen diferentes tipos de psicoterapia, como la terapia cognitiva conductual, la terapia basada en la atención plena o la psicoterapia centrada en el sentido, en función de lo que sea más adecuado para cada paciente.
Algunos pacientes pueden preferir el asesoramiento espiritual.

Además de estas opciones terapéuticas, habrá un subgrupo de pacientes que pueden beneficiarse del uso de un antidepresivo, normalmente pacientes con depresión moderada a grave.
Es importante informar a los pacientes acerca de que los antidepresivos no son adictivos. Ese es uno de los temores más frecuentes que tienen los pacientes y una de las barreras más comunes para que acepten el tratamiento.

A continuación, vamos a hablar un poco más de los antidepresivos y de cuáles son los principios generales de su prescripción en pacientes con cáncer. Me gustaría sugerir que se adopte un enfoque similar al que se adoptaría con un paciente geriátrico, es decir, empezar con dosis bajas e ir despacio. Por supuesto, si se trata de un paciente en el que no es apropiado ir despacio y hay que ser un poco más agresivo con la titulación, quizá sea un paciente más joven que pueda tolerarlo, entonces es absolutamente apropiado hacerlo, pero en general, tenemos que ser cuidadosos.
Es importante recordar a los pacientes que el fármaco tarda unas semanas en hacer efecto.

Es importante brindar al paciente un seguimiento regular, ya sea telefónico o por consulta. Como sabemos, en ocasiones, los pacientes discontinúan los fármacos si experimentan efectos adversos que no comprenden, o si sienten que no los pueden tolerar, o puede que algunos de ellos no se sientan mejor de inmediato y dejen de tomar el fármaco asumiendo que no está funcionando. Por eso debemos hacer un seguimiento del paciente, monitorearlo y aumentar la dosis del fármaco según sea necesario.

Una vez que los síntomas remitan, o al menos la mayoría, es decir, que haya al menos un 50% de remisión y mejoría, el paciente debe continuar tomando el antidepresivo durante un tiempo. Generalmente recomiendo a los pacientes continuar con el antidepresivo durante al menos un año.

Si el paciente nunca tuvo un episodio de trastorno depresivo mayor, al año de tratamiento, podemos evaluar si desea continuar con el antidepresivo o si prefiere suspenderlo.
En el caso de los pacientes que ya tuvieron episodios depresivos, las probabilidades de que vuelvan a tener otro son bastante altas, por lo que es posible que les recomendemos que continúen con el antidepresivo de forma indefinida mientras les resulte eficaz.

Si el paciente no tiene una buena respuesta a un antidepresivo, no debemos rendirnos y debemos probar con otro fármaco, incluso dentro de la misma clase.
Muchas veces, podemos combinar distintos fármacos de diferentes clases, por ejemplo, un ISRS con bupropión, o un IRSN con bupropión.

El bupropión es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y dopamina, especialmente útil en pacientes que sufren fatiga y mucha apatía.
Este fármaco también puede ser una buena opción para los pacientes fumadores que desean dejar de fumar.

Como sabemos, no es un antidepresivo que sirva para tratar la ansiedad y, de hecho, la ansiedad puede ser uno de sus efectos adversos, por lo que debemos tenerlo en cuenta. Si tenemos un paciente que tiene depresión y también mucha ansiedad, puede que no sea la mejor opción de primera línea.
También debemos tener en cuenta la posibilidad de que disminuya el umbral convulsivo, sobre todo a dosis altas. Tampoco es una buena opción en pacientes que tienen tumores cerebrales o antecedentes de uso de alcohol y que están en riesgo de abstinencia.

La fluoxetina puede ser apropiada para algunos pacientes que, por ejemplo, no pueden recibir nada por vía oral o tienen obstrucción intestinal intermitente, ya que es el ISRS de acción más prolongada y puede administrarse una vez a la semana.
Algunas de las formulaciones pueden ser más adecuadas y pueden determinar que antidepresivo se utilizará, por ejemplo, pastillas o líquida.

Los IRSN se utilizan habitualmente, sobre todo en pacientes con neuropatía comórbida, que es un problema muy frecuente como consecuencia de la quimioterapia.
Los IRSN son una opción adecuada para los pacientes oncológicos deprimidos con dolor que no responde completamente a los opioides, ya que los IRSN pueden aliviar la percepción del dolor y pueden tener un posible beneficio coanalgésico.

La duloxetina, la venlafaxina o la desvenlafaxina son los antidepresivos más utilizados de esta categoría.
La venlafaxina es una opción de primera línea para las pacientes con cáncer de mama que están en mantenimiento con tamoxifeno, ya que la venlafaxina no tiene ninguna acción inhibitoria sobre el 2D6 y, por lo tanto, es seguro combinarla. Lo mismo ocurre con la desvenlafaxina.

Es conveniente evitar la duloxetina en pacientes con enfermedad hepática o renal.
El levomilnacipran se utiliza como antidepresivo en Europa, pero en los Estados Unidos sólo está indicado o aprobado para la fibromialgia.

Otro antidepresivo muy utilizado en pacientes con cáncer es la mirtazapina. La mirtazapina es un antidepresivo que aumenta la serotonina y la noradrenalina y que también se puede administrar en forma de tableta sublingual de desintegración oral, lo que puede resultar muy beneficioso para los pacientes que tienen problemas para tragar, por ejemplo, debido a llagas bucales dolorosas.

Es un antidepresivo bastante sedante, por lo que también lo utilizamos en algunos pacientes como inductor del sueño en dosis de 7,5 mg/día o 15 mg/día. Personalmente, prefiero utilizar mirtazapina o trazodona como inductores del sueño, en lugar de las benzodiazepinas u otros fármacos denominados “Z“, por su escaso potencial adictivo.
La mirtazapina también puede ayudar a algunos pacientes con las náuseas y a estimular el apetito.

Es importante tener en cuenta que se notificaron casos de neutropenia con mirtazapina.

Algunos de los antidepresivos más antiguos, como los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina), no suelen utilizarse como tratamiento de primera línea para la depresión o la ansiedad en los pacientes, pero es posible que nuestros colegas de neurología o cuidados paliativos los sigan utilizando para tratar la neuropatía o las cefaleas crónicas.

Algunos de los efectos adversos más frecuentes, sobre todo al inicio del tratamiento, son náuseas, diarrea, cefalea, temblores y cambios en el sueño. En algunos pacientes puede ser somnolencia y, en otros, insomnio.
La hiponatremia o las alteraciones hemorrágicas son relativamente infrecuentes.

Es importante tener en cuenta las posibles interacciones farmacológicas. En general, los ISRS tienen pocas interacciones farmacológicas, a excepción de la paroxetina y la fluoxetina, que son potentes inhibidores del 2D6.
Como sabemos, el citalopram tiene una advertencia sobre la prolongación del QTc. El escitalopram es un fármaco similar que no tiene la misma advertencia.

Si el paciente quiere suspender el antidepresivo, siempre es mejor disminuirlo gradualmente, especialmente los antidepresivos como la paroxetina o la venlafaxina.

Otros fármacos a considerar son los estimulantes. Por ejemplo, el metilfenidato en dosis de entre 2,5 mg y 10 mg por dosis puede ser muy útil para pacientes que están gravemente deprimidos, con muy poca energía. También, en casos donde es necesario que el paciente inicie fisioterapia o terapia ocupacional, y no se puede esperar esas tres o cuatro semanas a que el ISRS o el IRSN hagan efecto. Para este tipo de pacientes, agregar una dosis baja de estimulante puede ser muy útil.

Si el metilfenidato no funciona, se pueden probar otros estimulantes, por ejemplo, del grupo de las dextroanfetaminas. Todos estos fármacos son de acción rápida para la fatiga, la apatía y el estado de ánimo y, de hecho, pueden ser una buena opción para los pacientes en fase terminal, que realmente no disponen del tiempo necesario para esperar a que un antidepresivo típico haga efecto, y los estimulantes pueden mejorar su estado de ánimo mucho más rápidamente.
En mi caso, tengo pacientes que no sufren necesariamente depresión pero sí una fatiga significativa, para los que utilizaría una dosis baja de estimulante con esa finalidad.

La ketamina es cada vez más popular para el tratamiento de la depresión en la población general. Es un fármaco que se utiliza para la anestesia general. Es un antagonista NMDA y su administración IV a dosis bajas puede mejorar rápidamente la depresión resistente al tratamiento. Sin embargo, la duración del efecto puede variar mucho y a menudo es necesario repetir las dosis.
No hay suficiente evidencia sobre el uso de ketamina en pacientes con cáncer, pero sin duda hay pacientes para los que puede ser una alternativa adecuada, por ejemplo, pacientes en fase terminal o con problemas de dolor crónico en los que la ketamina podría aliviar tanto el dolor como los síntomas depresivos.

Como segunda línea, podemos considerar al modafinilo, que es un fármaco con efecto potenciador de la dopamina. A veces, el costo del fármaco puede ser una limitación para que los pacientes lo utilicen.

Puntos clave:
Los antidepresivos son el tratamiento de primera línea sobre todo para la depresión moderada a grave.
Los efectos adversos que pueden ser beneficiosos y la posible eficacia para otros síntomas, como los sofocos o el dolor, también deben considerarse a la hora de elegir un antidepresivo.

Algunos fármacos no antidepresivos, como los estimulantes, a menudo pueden utilizarse de forma segura y eficaz como potenciadores del tratamiento antidepresivo, especialmente en las primeras semanas de inicio de un antidepresivo, o en pacientes que presentan fatiga crónica significativa, o problemas cognitivos inducidos por la quimioterapia, como dificultades en la concentración.

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