Nodo 2: tratamiento de primera línea: ISRS

David N. Osser, M.D.

Profesor asociado de psiquiatría,
Harvard Medical School,
VA Boston Healthcare System, Brockton Division 

• Los ISRS son la primera línea para la farmacoterapia del TOC.
• Los ISRS recomendados son: sertralina, fluoxetina y fluvoxamina.
• No se recomienda la paroxetina debido a la gran cantidad de efectos adversos.
• No se recomienda el citalopram ni el escitalopram debido al riesgo de prolongación del QTc a dosis altas.

Bienvenidos. Nos encontramos en la tercera charla sobre el algoritmo para la farmacoterapia del TOC. En esta charla, comenzaremos a hablar sobre recomendaciones específicas para la farmacoterapia. Estamos en el nodo 2.

Si están observando el diagrama de flujo y ven la pequeña flecha que apunta al nodo 2, observarán que nuestra recomendación de primera línea para la farmacoterapia del TOC es comenzar con un ISRS.

No es una recomendación controvertida. Esto se recomienda de manera universal en varias guías de práctica nacionales e internacionales.

De modo que, comenzaremos con un ISRS y lo titulamos gradualmente hasta una dosis estándar de antidepresivos durante 8 a 12 semanas, lo vamos a titular a una dosis estándar y no a una dosis alta, como explicaré más detalladamente en breve.

Existen cuatro ISRS aprobados por la FDA: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina y paroxetina. Nosotros solo recomendamos los primeros tres, pero no la paroxetina.

Esto, se debe a sus múltiples efectos adversos y a que es la que más aumento de peso y estreñimiento produce. Por otra parte, produce mayor sedación durante el día y, a su vez, posee los efectos adversos sexuales más graves, o es la que más frecuentemente los causa.

Es la que presenta el mayor riesgo de síndrome de discontinuación si se omite una o dos dosis o, si se interrumpe su uso.

La paroxetina es uno de los fármacos que tiene la mayor cantidad de interacciones farmacológicas.

Además, como ya comenté en la charla anterior, es de categoría D en el embarazo, causando malformaciones del tabique cardíaco. Por todas estas razones, recomendamos evitarla.

Disponemos de otros tres ISRS para elegir que son eficaces.

Fluoxetina. La dosis estándar es de 20 mg/día a 60 mg/día, aunque la dosis máxima es de 80 mg/día. En breve, hablaré de cuándo hay que titularla hasta esa dosis.

La dosis diaria estándar de fluvoxamina es de 100 mg/día a 200 mg/día, con un máximo de 300 mg/día.

La dosis estándar de sertralina es de 50 mg/día a 100 mg/día, con un máximo de 200 mg/día.

A continuación, profundizaremos al respecto.

Empecemos con la fluoxetina. La fluoxetina es una opción muy razonable.

Un ensayo sobre fluoxetina a dosis fijas encontró que 40 mg/día y 60 mg/día son superiores al placebo.

Un ensayo aleatorizado en el que se compararon tres dosis, 20 mg/día, 40 mg/día y 60 mg/día, demostró que todas ellas eran eficaces. En breve, les mostraré más evidencia al respecto. Por lo tanto, es eficaz.

La segunda opción sería la fluvoxamina, que en realidad fue el primer ISRS aprobado en los Estados Unidos para el TOC, aunque no se demostró que sea mejor que los demás, fue el primero.

En ese momento contaba con dos ensayos multicéntricos con 156 y 253 pacientes. En estos estudios, utilizaron dosis flexibles de entre 100 mg/día y 300 mg/día. Se observó una gran mejora en la escala de TOC de Yale-Brown, la denominada Y-BOCS.

También existe una formulación de fluvoxamina CR, capsulas de liberación prolongada, que se investigó y consideró eficaz en comparación con el placebo.

En ese mismo estudio, se encontró que, con la fluvoxamina CR, hubo una mayor respuesta y remisión de los síntomas. En realidad hubo más remisiones y el TOC no suele remitir. Mejora, pero rara vez los síntomas remiten. No obstante, hubo más remisiones con la fluvoxamina en comparación con el placebo, por lo que se considera una buena opción.

La tercera opción es la sertralina, que fue estudiada en 1995 por Greist y colegas. Utilizaron dosis de 50 mg/día, 100 mg/día y 200 mg/día. Todas las dosis fueron beneficiosas y tuvieron la misma eficacia. En este estudio, no hubo diferencia en cuanto a la eficacia de las dosis de 50 mg/día, 100 mg/día y 200 mg/día.

Una cuestión más a destacar es que la sertralina cuenta con un estudio de mantenimiento de 80 semanas, en el que se estudiaron 223 pacientes durante ese periodo. Se observó que la sertralina tuvo una mayor eficacia que el placebo en cuanto a la tasa de abandono por falta de respuesta.

Asimismo, hubo una mayor exacerbación de los síntomas, según sus criterios, en los pacientes que suspendieron la sertralina, ya que el 35 % empeoró, es decir, alrededor de 1/3. Por otra parte, el 12 % de los pacientes que continuaron con la sertralina empeoraron.

Sin embargo, quiero destacar que en este tipo de estudios de mantenimiento, cuando solo el 35 % empeora al cambiar al placebo, hay que tener en cuenta que el 65 % no empeoró después de suspender la sertralina y continuar con el placebo. Esto significa que cerca de 2/3 no requirieron continuar con la sertralina.

Considero que este es un punto importante, ya que no todos los pacientes necesitan continuar tomando estos fármacos indefinidamente y es razonable intentar suspenderlos si los pacientes están dispuestos. Como comentaremos, los efectos adversos pueden ser significativos y es posible que el fármaco no sea necesario. De todos modos, en este estudio de seguimiento a largo plazo, la calidad de vida es mejor en el grupo que continúa con la sertralina en comparación con los que recibieron placebo.

Ahora bien, ¿qué ocurre con el citalopram o escitalopram?

No los recomendamos. No están aprobados por la FDA. No obstante, en algunos estudios se encontró que eran eficaces.

Ambos pueden prolongar el QTc, lo que supone un problema. Como sabrán, debido a esto, la dosis del citalopram se redujo a un máximo de 40 mg/día y, a menudo, tenemos que utilizar dosis más altas. El escitalopram provoca una prolongación moderada del QTc en las dosis aprobadas de hasta 20 mg/día, pero por encima de estas, los estudios demostraron que la prolongación del QTc es bastante significativa.

En consecuencia, si quisiéramos utilizar dosis más altas, lo cual podría ser necesario, tendríamos una limitación debido al riesgo de prolongación del QTc. Esta es la razón por la que debemos evitar ambos fármacos, el citalopram y escitalopram.

Pasemos a los puntos calve de la tercera charla. En nuestra opinión, al igual que la de la mayoría de los expertos, los ISRS son la primera línea para la farmacoterapia del TOC.

La FDA aprobó cuatro ISRS, pero nosotros solo recomendamos tres: sertralina, fluoxetina y fluvoxamina.

No recomendamos la paroxetina debido a la gran cantidad de efectos adversos que presenta en comparación con los otros ISRS.
 
No recomendamos el citalopram ni el escitalopram debido al riesgo de prolongación del QTc en caso de requerir utilizar dosis altas, lo cual podría ser necesario.

Referencias

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