D-cicloserina: posibles indicaciones y administración en niños y adolescentes

David R. Rosenberg, M.D.

Profesor y presidente del Department of Psychiatry and Behavioral Neurosciences,
Jefe de psiquiatría y psicología infantil,
Wayne State University,
Detroit, Michigan

• Se observó que la D-cicloserina posee propiedades ansiolíticas.
• La D-cicloserina solo presenta beneficios cuando se combina con el entrenamiento conductual.
• Existe evidencia que indica que la D-cicloserina puede:
  -Potenciar la terapia de exposición.
  -Acelerar el efecto terapéutico de la TCC en el TOC.
  -Favorecer el mantenimiento de los logros en las habilidades sociales en el TEA.
• La evidencia actual no apoya el uso de la D-cicloserina en jóvenes con TEPT.

Pasemos a la sexta charla, D-cicloserina: posibles indicaciones y administración en niños y adolescentes.

Otro ejemplo de un fármaco que generó mucha expectativa y que resultaba prometedor es la D-cicloserina. Es posible que parte del trabajo ya se haya realizado, sin embargo, como vamos a comentar, aún queda mucho por investigar.

Si bien originalmente se lanzó como un antibiótico para tratar la tuberculosis, también se observó que la D-cicloserina posee propiedades ansiolíticas.

Es un agonista parcial del receptor NMDA, en el sitio de modulación de la glicina que facilita la apertura de los canales de calcio unidos a los receptores NMDA y parece tener un rol en la actividad neuronal que subyace a las asociaciones aprendidas y a la extinción del miedo.

Sin embargo, la D-cicloserina solo mmuestra beneficios cuando se combina con el entrenamiento conductual y no cuando se administra sola.

Esto es muy importante, ya que la D-cicloserina no es un fármaco que pueda utilizarse solo y no parece ser eficaz necesariamente en combinación con otros fármacos. Al parecer, tiene su mayor eficacia cuando se combina con una intervención conductual, como describiremos a continuación con mayor detalle.

Posibles indicaciones.

Los trastornos de ansiedad son un área en la que, lógicamente, se podría intentar utilizar la D-cicloserina. La evidencia obtenida de las investigaciones en animales y adultos, sugiere que la D-cicloserina puede potenciar los efectos de la terapia conductual en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad.

Sin embargo, los hallazgos de tres grandes revisiones, un metaanálisis de 29 estudios abiertos (OLT, por sus siglas en inglés) y ensayos controlados aleatorizados sobre el uso de D-cicloserina en comparación con placebo para potenciar la terapia cognitiva conductual en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad y otros trastornos relacionados, como el TOC y el TEPT, solo encontraron un beneficio mínimo.

Además, estas revisiones identificaron una falta de consistencia entre los estudios en relación a las metodologías y a la medición de los resultados, así como la falta de incorporación de posibles estrategias de optimización identificadas en los estudios de adultos, lo que limitó la capacidad de establecer conclusiones fiables o comparaciones significativas entre los estudios.

En este sentido, el análisis de los subgrupos, las diferencias en la metodología y en la muestra de pacientes pueden realmente dificultar la comparación entre los distintos estudios.

A pesar de los resultados contradictorios obtenidos en los ensayos actuales, que muestran un beneficio pequeño e inconsistente, existe cierta evidencia que indica que la D-cicloserina puede potenciar la terapia de exposición en los jóvenes.

Sin embargo, se requieren más investigaciones sobre la D-cicloserina para clarificar sus mecanismos y determinar sus efectos en los diferentes trastornos, y estas deben incluir conceptualizaciones consistentes de los estudios, enfoques metodológicos y medición de los resultados para permitir comparaciones más significativas.

El posible uso de la D-cicloserina como indicación para el trastorno obsesivo-compulsivo resultaba muy prometedor y la posibilidad de que este fármaco se utilice como una herramienta para tratar el TOC suscitaba un gran entusiasmo.

Varios estudios analizaron la potenciación de la terapia cognitivo conductual con D-cicloserina en niños y adultos con TOC, sin embargo, nuevamente, los resultados fueron contradictorios.

Tres ensayos controlados aleatorizados en jóvenes con TOC no encontraron un efecto significativo de la D-cicloserina sobre la gravedad de este trastorno.

Aunque los pacientes que recibieron D-cicloserina experimentaron una mejoría moderada de los síntomas, en comparación con los que recibieron placebo, en la Escala de Yale-Brown para la Evaluación del Trastorno Obsesivo-Compulsivo en Niños (CY-BOCS, por sus siglas en inglés), en la Escala de Impresión Clínica Global-Severidad y en la Entrevista para el Diagnóstico de los Trastornos de Ansiedad en Niños con Escala de Gravedad de los Síntomas.

Además, un ensayo controlado aleatorizado encontró una gran mejora sostenida en las puntuaciones de la CY-BOCS en el grupo que recibió D-cicloserina, un mes después del tratamiento, en comparación con el que recibió placebo.

Un estudio observó una tasa significativamente más rápida de progreso del tratamiento, en la mitad del estudio, en los pacientes que recibieron D-cicloserina. Asimismo, sabemos que los ISRS suelen tardar en ser eficaces en el trastorno obsesivo-compulsivo, por lo que agilizar o acelerar la respuesta al tratamiento es sin duda un beneficio.

Por tanto, la D-cicloserina puede acelerar el efecto terapéutico de la terapia cognitiva conductual en pacientes con TOC y el mayor efecto del tratamiento puede limitarse a los pacientes no medicados.

En este sentido, es muy importante señalar que la respuesta a la D-cicloserina puede no ser tan buena si el paciente está en tratamiento con los fármacos estándar para el TOC, como los ISRS. Sin embargo, en los pacientes que no están medicados puede ser una buena opción para acelerar el efecto del tratamiento.

Estos estudios brindan un apoyo adicional al posible uso de la D-cicloserina para el TOC, sin embargo, se necesitan más investigaciones para determinar con exactitud qué pacientes con TOC podrían beneficiarse más de la potenciación con este fármaco.

Trastorno del espectro del autismo.

Los primeros estudios en esta área fueron muy convincentes al sugerir un posible beneficio de la D-cicloserina como monoterapia en el trastorno del espectro del autismo, ya que hasta el 40 % de los pacientes mostraron una mejora en la Escala de Impresión Clínica Global y casi el 60 % obtuvo una mejora en la Aberrant Behavior Checklist-Community.

Un ensayo controlado aleatorizado en jóvenes con trastorno del espectro del autismo de alto funcionamiento, que analizó la eficacia de la D-cicloserina en combinación con un grupo de habilidades sociales mediado por pares, encontró una disminución de los déficits sociales, aunque los efectos del tratamiento entre los grupos no fueron significativos.

Además, un ensayo controlado aleatorizado de seguimiento en niños con trastorno del espectro del autismo, que recibían una intervención en habilidades sociales de corta duración, descubrió que los participantes que recibían D-cicloserina adyuvante semanal, experimentaban un beneficio significativamente mayor, que se mantenía tres meses después del tratamiento.

Por lo tanto, la D-cicloserina parece favorecer el mantenimiento de los logros en las habilidades sociales que se obtuvieron en la terapia grupal de corta duración, en comparación con el placebo.

Considero que estos resultados son muy relevantes, ya que en estudios anteriores se observó una falta de sostenimiento de los logros del tratamiento luego de la intervención en habilidades sociales en pacientes con TEA.

Por lo tanto, sería una gran ventaja si esto se replica y se encuentra que la potenciación con D-cicloserina lleva a una mayor durabilidad de los logros de la terapia grupal de corta duración.

Si bien la evidencia actual es limitada, los hallazgos apoyan la realización de más estudios para analizar la eficacia del uso de la D-cicloserina como adyuvante en el trastorno del espectro del autismo.

Trastorno de estrés postraumático.

Si bien la terapia cognitiva conductual se asoció con reducciones significativas de los síntomas del TEPT, un ensayo controlado aleatorizado encontró poca evidencia que apoyara el uso de la D-cicloserina como tratamiento adyuvante en jóvenes con este trastorno.

En consecuencia, aunque la D-cicloserina parece ser eficaz como tratamiento adyuvante de la TCC para algunos trastornos de ansiedad, la evidencia actual no apoya su uso en jóvenes con TEPT.

Dosis y administración de la D-cicloserina.

En niños y adolescentes, la mayoría de los estudios utilizaron dosis ajustadas al peso de entre 25 mg y 50 mg, que se administraron entre 30 y 60 minutos antes de la terapia de exposición.

La ventaja que tiene la D-cicloserina es que parece ser muy bien tolerada en niños y adolescentes, con pocos efectos adversos.

Los efectos adversos más frecuentes son cefalea, irritabilidad y depresión.

También se reportaron efectos adversos poco frecuentes pero potencialmente graves, como psicosis y convulsiones.

Pasemos a los puntos clave de esta charla. Se observó que la D-cicloserina posee propiedades ansiolíticas.

Sin embargo, la D-cicloserina solo presenta beneficios cuando se combina con el entrenamiento conductual.

A pesar de los resultados contradictorios obtenidos de los ensayos actuales, que muestran un beneficio pequeño e inconsistente, existe cierta evidencia que indica que la D-cicloserina puede potenciar la terapia de exposición, acelerar el efecto terapéutico de la TCC en el TOC y favorecer el mantenimiento de los logros en las habilidades sociales que se obtuvieron en la terapia grupal en el TEA.

Asimismo, si bien el tratamiento con D-cicloserina en combinación con la terapia conductual parece ser eficaz para algunos trastornos de ansiedad, la evidencia actual no apoya el uso de la D-cicloserina en jóvenes con trastorno de estrés postraumático.

Referencias

• Rosenberg, D., & Gershon, S. (2012). Pharmacotherapy of child and adolescent psychiatric disorders. John Wiley & Sons.
• Scheeringa, M. S., & Weems, C. F. (2014). Randomized placebo-controlled D-cycloserine with cognitive behavior therapy for pediatric posttraumatic stress. Journal of Child and Adolescent psychopharmacology, 24(2), 69–77.
• McGuire, J. F., Wu, M. S., Piacentini, J., McCracken, J. T., & Storch, E. A. (2017). A meta-analysis of D-cycloserine in exposure-based treatment: Moderators of treatment effficacy, response, and diagnostic remission. The Journal of Clinical Psychiatry, 78(2), 196–206.
• Plaisted, H., Waite, P., Gordon, K., & Creswell, C. (2021). Optimising exposure for children and adolescents with anxiety, OCD, and PTSD: A systematic review. Clinical Child and Family Psychology Review, 24(2), 348–369.
• Pittenger C. (2015). Glutamatergic agents for OCD and related disorders. Current Treatment Options in Psychiatry, 2(3), 271–283.
• Storch, E. A., Murphy, T. K., Goodman, W. K., Geffken, G. R., Lewin, A. B., Henin, A., Micco, J. A., Sprich, S., Wilhelm, S., Bengtson, M., & Geller, D. A. (2010). A preliminary study of D-cycloserine augmentation of cognitive-behavioral therapy in pediatric obsessive-compulsive disorder. Biological Psychiatry, 68(11), 1073–1076.
• Wink, L. K., Minshawi, N. F., Shaffer, R. C., Plawecki, M. H., Posey, D. J., Horn, P. S., Adams, R., Pedapati, E. V., Schaefer, T. L., McDougle, C. J., Swiezy, N. B., & Erickson, C. A. (2017). D-cycloserine enhances durability of social skills training in autism spectrum disorder. Molecular Autism, 8, 2.
• Minshawi, N. F., Wink, L. K., Shaffer, R., Plawecki, M. H., Posey, D. J., Liu, H., Hurwitz, S., McDougle, C. J., Swiezy, N. B., & Erickson, C. A. (2016). A randomized, placebo-controlled trial of D-cycloserine for the enhancement of social skills training in autism spectrum disorders. Molecular Autism, 7(1).