Tipos de cambio de antipsicótico: entre fármacos VO y de VO a inyectable de LP

Brian J. Miller, M.D., Ph.D., M.P.H.

Profesor de psiquiatría,
Medical College of Georgia at Augusta University, 
Augusta, Georgia

• Las guías del consenso de expertos sobre las dosis equivalentes de antipsicóticos pueden servir de referencia para hacer un cambio.
• Al hacer un cambio a un inyectable de LP, primero se debe establecer la tolerabilidad con el antipsicótico VO.
• Se requiere un periodo en el cual se continúe con el antipsicótico VO después de la primera inyección.

A continuación, hablaremos sobre los tipos de cambio de antipsicótico.

Concretamente, en esta charla hablaremos acerca del cambio entre diferentes antipsicóticos orales, así como también, del cambio de un antipsicótico oral a un antipsicótico inyectable de liberación prolongada (ILP).

Los diferentes tipos de cambio de antipsicótico son: el cambio entre dos antipsicóticos orales diferentes, entre antipsicóticos orales a inyectables de liberación prolongada, entre antipsicóticos inyectables de liberación prolongada a orales.

O, simplemente, entre dos inyectables de liberación prolongada diferentes y, luego un caso especial, sería hacer un cambio a clozapina.

Por lo tanto, cuando hablamos de hacer un cambio entre dos antipsicóticos orales diferentes, a menudo, nos basamos en las guías de consenso de expertos en relación a las dosis equivalentes, a qué dosis se inicia, cuál es la dosis objetivo y cuál es la dosis máxima.

Algunos pacientes requerirán dosis equivalentes menores que las previstas y otros pueden requerir dosis equivalentes mayores que las dosis planeadas y, aunque eso está bien, estos valores nos sirven de referencia para hacer un cambio.

Aquí podrán observar una tabla que muestra una comparación con 20 mg/día de olanzapina, realizada a partir de estas guías de consenso de expertos.

Por ejemplo, las guías de consenso de expertos establecen que 10 mg/día de haloperidol son clínicamente equivalentes a 20 mg/día de olanzapina, lo que nos sugiere una dosis inicial de 2,5 mg/día a 3 mg/día de haloperidol, con una dosis objetivo de entre 5 mg/día a 10 mg/día y, una dosis máxima de 20 mg/día de haloperidol.

Del mismo modo, existen guías de consenso de expertos para hacer un cambio entre diferentes antipsicóticos atípicos o de segunda generación. Por ejemplo, tomando nuevamente la comparación con 20 mg/día de olanzapina, los expertos establecen que esta equivale a aproximadamente 6 mg/día de risperidona, con una dosis inicial de 2 mg/día, una dosis objetivo de 4 mg/día a 6 mg/día y una dosis máxima de 8 mg/día.

Generalmente, nos basamos en estas tablas cuando hacemos un cambio entre diferentes antipsicóticos orales, pero nuevamente, estas son solo una guía y debemos titular el fármaco en función de la tolerabilidad y la respuesta sintomática de cada paciente.

También existen guías similares sobre cómo hacer un cambio de un antipsicótico oral a un antipsicótico inyectable de liberación prolongada.

Es importante enfatizar que, cuando se va a hacer un cambio de un antipsicótico oral a uno inyectable de liberación prolongada, los médicos deben establecer la tolerabilidad con el antipsicótico oral antes de administrarlo como inyectable de liberación prolongada.

Por ejemplo, si vamos a cambiar a un paciente a decanoato de haloperidol, primero debemos asegurarnos de que el paciente haya establecido la tolerabilidad con haloperidol oral, antes de administrarle la primera inyección de decanoato de haloperidol de liberación prolongada.

Por lo tanto, se trata de una decisión clínica que se basa en el etiquetado del producto, la vida media del fármaco y los riesgos y beneficios. No obstante, esto puede variar desde una o dos dosis de prueba hasta dos semanas de tratamiento con el fármaco oral, antes de hacer un cambio a un inyectable de liberación prolongada.

Una pregunta clínicamente importante, cuando hacemos un cambio de un antipsicótico oral a uno inyectable de liberación prolongada, es: ¿cuánto tiempo se debe continuar con el antipsicótico oral después de que los pacientes recibieron la primera dosis del inyectable de liberación prolongada?

En este sentido, la tabla que se encuentra en esta diapositiva nos da algunas pautas, por ejemplo: para el monohidrato de aripiprazol, se recomienda que el paciente continúe dos semanas más con el antipsicótico oral; para aripiprazol lauroxil, se recomiendan tres semanas; para la risperidona, se recomiendan tres semanas y; para el haloperidol, se recomiendan hasta tres meses, si no hay una dosis de carga.

Cuando hablo de dosis de carga, estoy refiriéndome a una estrategia para cambiar más rápidamente al paciente de un antipsicótico oral a la dosis de mantenimiento de la formulación inyectable de liberación prolongada, con una necesidad mínima de continuar con el antipsicótico oral.

Por ejemplo, si la dosis objetivo de decanoato de haloperidol es de 300 mg, el paciente puede recibir 100 mg de decanoato de haloperidol IM semanalmente, durante tres semanas, y esto, puede disminuir la necesidad de continuar con el antipsicótico oral.

En el caso de la olanzapina, el etiquetado sugiere discontinuarla gradualmente, y esto lo veremos posteriormente en un caso clínico. La discontinuación gradual consiste en la reducción paulatina de la dosis antipsicótico previo al cambio, es decir, una pequeña reducción del antipsicótico oral después de hacer el cambio. Esto también es recomendado para paliperidona mensual.

Con respecto al decanoato de flufenazina, la dosis del antipsicótico oral se reduce a la mitad después de la primera inyección y, luego de la segunda inyección, se puede suspender.

A modo de caso clínico, permítanme darles el ejemplo del Sr. G, un hombre afroamericano de 40 años con antecedentes de esquizofrenia crónica, trastorno por consumo de cannabis y de alcohol.

A los 35 años fue hospitalizado por un primer episodio psicótico y fue estabilizado con 9 mg/día de paliperidona oral. Sin embargo, tres meses después de recibir el alta hospitalaria, el Sr. G tuvo una exacerbación aguda de la psicosis, la cual se produjo en el contexto del consumo de sustancias y la falta de adherencia a su plan farmacológico, por lo que requirió otra hospitalización.

Tal como saben, esta es una situación clínica extremadamente frecuente. Tenemos pacientes que salen y consumen sustancias, tienen falta de adherencia a su antipsicótico y, posteriormente, tienen una exacerbación de su psicosis.

Sin embargo durante la hospitalización, el paciente estuvo de acuerdo con hacer una prueba de 156 mg de palmitato de paliperidona IM. De modo que, se suspendieron gradualmente los 9 mg/día de paliperidona oral. Por lo tanto, el paciente recibió 9 mg/día, durante la primera semana después de recibir la inyección, la semana siguiente 6 mg/día, que se redujeron a 3 mg/día en la tercera semana y, luego se suspendió.

El Sr. G tuvo la suerte de tener una respuesta terapéutica adecuada al palmitato de paliperidona inyectable de liberación prolongada y, de hecho, ha estado tomando este fármaco durante los últimos cuatro años sin necesidad de una hospitalización psiquiátrica posterior.

Creo que, así como es común que nuestros pacientes presenten falta de adherencia a los antipsicóticos orales, salgan y consuman sustancias, y tengan exacerbaciones, también es bastante común la buena respuesta a los antipsicóticos inyectables de liberación prolongada, en donde vemos pacientes que se comprometen con este enfoque de tratamiento y son capaces de permanecer con estos fármacos durante un período prolongado, sin necesidad de hospitalización psiquiátrica.

Pasemos a los puntos clave de esta charla.

Las guías de consenso de expertos sobre las dosis equivalentes de antipsicóticos pueden servir de referencia para hacer un cambio.

Y, si hacemos un cambio a un inyectable de liberación prolongada, primero debemos establecer la tolerabilidad con el antipsicótico oral.

A menudo, se requiere un periodo en el cual se continúe con el antipsicótico oral después de la primera inyección.

Referencias

• Bobo, W. V. (2013). Switching Antipsychotics: Why, when, and how?. Psychiatric Times, 30(3), 26-26.
• Gardner, D. M., Murphy, A. L., O’Donnell, H., Centorrino, F., & Baldessarini, R. J. (2010). International consensus study of antipsychotic dosing. American Journal of Psychiatry, 167(6), 686-693.
• National Council for Mental Wellbeing. (2019). LAI antipsychotics frequently asked questions. https://www.thenationalcouncil.org/wp-content/uploads/2019/02/LAI-Antipsychotics-FAQs.pdf?daf=375ateTbd56