Nodo 5: potenciación con litio

David N. Osser, M.D.

Profesor asociado de Psiquiatría,  
Harvard Medical School,
VA Boston Healthcare System, Brockton Division 

• Después de 2 pruebas con terapia combinada sin una respuesta satisfactoria, considerar la potenciación con litio.
• Utilizar los niveles habituales de litio.
• Continuar con el litio si fue eficaz.

Bienvenidos nuevamente. Soy el Dr. David Osser y voy a presentarles el algoritmo de tratamiento farmacológico para la depresión psicótica o depresión mayor con características psicóticas. Estamos en el octavo video, en el que hablaremos sobre la potenciación con litio en la terapia combinada de un antipsicótico y un antidepresivo para la depresión psicótica.

En los videos anteriores analizamos la evidencia sobre las distintas combinaciones posibles sobre qué antidepresivo y antipsicótico elegir y, qué utilizar en segundo lugar dependiendo de lo que se haya elegido inicialmente. Sin embargo, si ya se realizaron dos pruebas farmacológicas sin una respuesta satisfactoria y no se ha probado la TEC, lo cual recomendamos firmemente, y se desea continuar solo con el tratamiento farmacológico…

Estamos en el nodo 5, ¿ha probado agregar litio?

¿Qué evidencia tenemos al respecto? Pues bien, no hay mucha. En 1986 se publicó una serie de casos de 20 pacientes que estaban en tratamiento con un tricíclico más un antipsicótico de primera generación sin una buena respuesta, por lo que se potenció el tratamiento con litio. Al menos el 40 % de los pacientes tuvieron una respuesta parcial a significativa. Por lo tanto, no estamos hablando de una importante respuesta adicional, pero sí de que un número significativo presentó una mejora adicional al agregar el litio.

Además, contamos con otras series de casos. En esta serie de casos, también antigua de 1983, 6 pacientes que no respondieron al tratamiento con un tricíclico más un antipsicótico recibieron litio. Tres de los pacientes tuvieron una excelente respuesta, es decir, la mitad, mientras que 2 respondieron lentamente.

Existe una pequeña serie de casos de Rothschild de 1993. Los pacientes fueron tratados con fluoxetina más perfenazina, es decir, se utilizó un ISRS más un antipsicótico de primera generación.

En este estudio, 8 pacientes no respondieron a la terapia combinada y 3 de estos 8 respondieron al litio. Por lo tanto, esto también está dentro del rango del 40 %.

En 2009, en un estudio abierto de 4 semanas, Birkenhager agregó litio a 15 pacientes que no habían respondido en su amplio estudio con venlafaxina, imipramina y venlafaxina más quetiapina.

¿Recuerdan esto? Lo hemos mencionado en una charla anterior. Entonces, al terminar el estudio con estos 3 posibles tratamientos, se mantuvo a los pacientes con el tratamiento inicial cegado y se agregó litio. Se ajustó la dosis de litio para llegar a niveles de 0,6 mEq/l a 1 mEq/l. El 60 %, 9 pacientes, tuvo una remisión sostenida. Remisión, no mejora.

Ahora bien, 5 de los 15 pacientes estaban en terapia combinada, ya que, 2 de esos grupos eran de monoterapia.

Desafortunadamente, el Dr. Birkenhager no especificó si fue el grupo de la terapia combinada el que respondió. Estos 5 pacientes con terapia combinada, ¿respondieron al litio? o ¿fueron los pacientes de la monoterapia los que respondieron? No podemos conocer esto a partir de la evidencia publicada. Aún así, los pacientes tuvieron un resultado aceptable al agregar litio.

Esto lleva a preguntarnos si podríamos agregar litio a la monoterapia para obtener algunas mejoras.

En definitiva, a partir de la poca evidencia existente, consideramos que es razonable agregar litio luego de 1 o, probablemente, 2 pruebas con terapia combinada como las que hemos sugerido, y si la TEC no es una opción a considerar. Además, se pueden utilizar los niveles habituales de litio en sangre.

Los pacientes podrían continuar el tratamiento con litio por más de 4 semanas y mantenerlos con este fármaco si hubo una buena respuesta, ya que no contamos con mucha más evidencia sobre otras estrategias de potenciación. Tal vez, después de un año, se podría considerar reducir la dosis y observar lo que sucede. Sin embargo, si se tiene la suerte de obtener esta mejora tan buscada, se podría mantener el tratamiento tal como se inició.

En conclusión, sobre la potenciación con litio, si el paciente ya tuvo dos pruebas con antipsicóticos y antidepresivos sin una respuesta satisfactoria, y la TEC no es una opción, considerar la potenciación con litio.

La evidencia es muy limitada, pero al parecer se pueden utilizar los niveles habituales de litio, es decir, a partir de 0,6 mEq/l en adelante.

Si el litio fue eficaz, probablemente lo deban continuar, ya que se trató de un caso difícil de depresión psicótica.

Referencias

• Tang M, Osser DN. (2012). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: 2012 update on psychotic depression. Journal of Mood Disorders, 2(4),167-179.
• Hamoda, H. M., & Osser, D. N. (2008). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: An update on psychotic depression. Harvard Review of Psychiatry, 16(4), 235-247.
• Nelson, J. C., & Mazure, C. M. (1986). Lithium augmentation in psychotic depression refractory to combined drug treatment. The American Journal of Psychiatry, 143(3), 363–366.
• Price, L. H., Conwell, Y., & Nelson, J. C. (1983). Lithium augmentation of combined neuroleptic-tricyclic treatment in delusional depression. The American Journal of Psychiatry, 140(3), 318–322.
• Rothschild, A. J., Samson, J. A., Bessette, M. P., & Carter-Campbell, J. T. (1993). Efficacy of the combination of fluoxetine and perphenazine in the treatment of psychotic depression. The Journal of Clinical Psychiatry, 54(9), 338–342.
• Birkenhäger, T. K., van den Broek, W. W., Wijkstra, J., Bruijn, J. A., van Os, E., Boks, M., Verkes, R. J., Janzing, J. G., & Nolen, W. A. (2009). Treatment of unipolar psychotic depression: an open study of lithium addition in refractory psychotic depression. Journal of Clinical Psychopharmacology, 29(5), 513–515.