Escalas de clasificación de la disfunción hepática: clasificación de Child-Pugh

Jonathan Meyer, M.D.

Profesor clínico de psiquiatría
University of California, San Diego

• La Clasificación de Child-Pugh determina si es necesario disminuir la dosis para un paciente o si se le puede administrar un fármaco.
• El prospecto y los elementos de laboratorio según la Clasificación de Child-Pugh determinan si se puede administrar un fármaco.
• Los elementos de laboratorio para la Clasificación de Child-Pugh son la bilirrubina, la albúmina sérica y el INR.
• Los niveles de AST y ALT son parámetros de inflamación.
• No es necesario ajustar la dosis según el estadio de Child-Pugh excepto si:
  • Se ha deteriorado la función hepática.
  • Existen efectos secundarios.
• Los niveles del fármaco en sangre pueden ser la mejor guía para decidir la dosificación adecuada.

¿Cuál es la escala que recomienda la FDA? Es la clasificación de Child-Pugh.
¿Cuándo se desarrolló? Actualmente esta clasificación aparece en todos los prospectos de los fármacos. Se desarrolló originalmente en 1964 para predecir la mortalidad en las cirugías de pacientes con enfermedad hepática avanzada y posteriormente fue modificada en 1972. Se utiliza para obtener información pronóstica y evaluar la necesidad de un trasplante hepático.

Existen otras escalas que también se utilizan en el servicio de trasplantes hepáticos como la MELD. Pero como determinó la FDA, la clasificación de Child-Pugh es la mejor para evaluar la cirrosis y el grado en que altera el metabolismo farmacológico.

Estos son los elementos de la clasificación de Child-Pugh.

Se necesita evaluar tres pruebas de laboratorio: la bilirrubina, la albúmina y la INR. La relación normalizada internacional (INR por sus siglas en inglés) evalúa el tiempo de protrombina (TP) en comparación con los valores estandarizados y se expresa como una tasa.

También hay otros dos criterios clínicos: la ascitis y la encefalopatía hepática.

Es importante resaltar que los niveles de ALT, AST, GGT y fosfatasa alcalina no se incluyen en el sistema de puntuación. Y como dije antes, esto es algo clave para recordar.

Los marcadores inflamatorios no tienen nada que ver con la cirrosis. Es la capacidad de sintetizar las proteínas y de eliminar la bilirrubina lo que mejor se correlaciona con el grado de la cirrosis.

Este es el sistema de puntuación. Como se observa, a los cinco elementos se les asigna 1, 2 o 3 puntos, dependiendo de la gravedad.

Por lo tanto, si la bilirrubina total es menor a 2, es decir, si la bilirrubina es normal, se asigna 1 punto. Si es de 2 a 3, se asignan 2 puntos. Y si la bilirrubina es mayor a 3, se asignan 3 puntos.

Si la albúmina sérica es mayor a 3,5 (lo que es normal) se asigna 1 punto. Si es de 2,8 a 3,5, se asignan 2 puntos. Y si es muy baja, menor a 2,8, se asignan 3 puntos.

Si la INR es menor a 1,7, se asigna 1 punto. Si es de 1,71 a 2,30, se asignan 2 puntos. Y si es muy elevada, mayor a 2,3, se asignan 3 puntos.

La ascitis se clasifica como nula, leve o grave. Es decir ,1, 2 o 3 puntos.

En el caso de la encefalopatía hepática, si es nula, se asigna 1 punto. Si el grado es I o II, se asignan 2 puntos. Y si los grados son III y IV, se asignan 3 puntos.

Por último se suman todos los puntos. Yo tengo esto marcado como favorito en mi teléfono. Pueden buscarlo en Wikipedia si prefieren. Solamente necesitan una tabla con los puntos y estas tres pruebas de laboratorio (bilirrubina total, albúmina sérica e INR), y la evaluación clínica de la presencia de ascitis o encefalopatía hepática.

Para interpretar la puntuación de Child-Pugh se suman los puntos y se define si la clase es A, B o C.

La clase A es de 5 a 6 puntos.
La clase B es de 7 a 9 puntos.
Y la clase C es de 10 a 15 puntos.

Ahora bien, la supervivencia disminuye a medida que aumenta el grado de enfermedad hepática. Si el paciente se encuentra en clase A, la supervivencia a 1 año es del 100 %. En clase C es del 45 %. Es muy importante que usen esta terminología, que ahora aparece en los prospectos.

Con frecuencia leerán las frases Child-Pugh moderado o Child-Pugh B, Child-Pugh C o Child-Pugh grave. Y también es muy común que se indiquen las puntuaciones. Por ejemplo, puede decir que si la puntuación de Child-Pugh es de 10 a 15 se deba hacer lo siguiente. O si es de 7 a 9, esto es lo que se debe hacer al usar ese fármaco en particular.

Estos son algunos ejemplos de cómo se usa en la práctica clínica.

Veamos el ejemplo de un paciente obeso. Podría tener una enfermedad de hígado graso no alcohólico. Probablemente les gustaría tratarlo con cariprazina ya que tiene una depresión bipolar.

Solicitan las pruebas de laboratorio y dicen: “Vaya, los niveles de AST de 78 están elevados. Los niveles de ALT también, 112. Hay mucha inflamación”. Pero como les dije antes, se debe aplicar la clasificación de Child-Pugh para determinar si es necesario ajustar la dosis. Los niveles de albúmina son normales de 4,0. Se asigna 1 punto. La INR es normal de 1,1. Se le asigna 1 punto. La bilirrubina total es de 2,1. Se le asigna 1 punto. No tiene ascitis ni encefalopatía hepática.

Sumemos todo. Este paciente tiene 5 puntos en total. Claramente es Child-Pugh A. Child-Pugh A significa que no es necesario ajustar las dosis y que pueden tratar al paciente igual que como tratarían a cualquier otro paciente con ese antipsicótico.

Veamos un segundo ejemplo. Un paciente con esquizofrenia que también tiene un trastorno por consumo de alcohol sin tratamiento, es hospitalizado con psicosis y también continúa bebiendo.

Puede que hayan escuchado decir que en los pacientes con una enfermedad hepática se debe usar paliperidona oral porque es “segura” en estos pacientes.

Como hemos visto, si alguien les pregunta sobre esto pueden responder que es mejor confirmarlo con la clasificación de Child-Pugh para determinar si se pueden utilizar fármacos y cuáles son las dosis adecuadas para las personas con enfermedad hepática.

Estos son los resultados de laboratorio de este paciente.

Los niveles de AST y ALT son levemente anormales, de 56 y 66. De nuevo, sumamos los puntos según la clasificación de Child-Pugh.
La albúmina está baja de 3,0. Se le asignan 3 puntos.
La INR está alta. Se le asignan 2 puntos.
La bilirrubina total es normal, solo 1 punto.
Pero tiene ascitis leve. Se le asignan 2 puntos.
Y tiene encefalopatía hepática de grado I, se le asignan 2 puntos.

Entonces, sumamos todos los puntos y encontramos que este paciente tiene 10 puntos en total, es Child-Pugh C.

Tiene cirrosis avanzada.

Tiene insuficiencia hepática grave.

Entonces, ¿qué vamos a hacer? ¿Podemos usar paliperidona oral? La mejor fuente de información de un fármaco específico, especialmente aquellos que han sido aprobados en los últimos 10 o 15 años, es el prospecto.

El prospecto de la paliperidona indica claramente que no se ha estudiado en pacientes con insuficiencia hepática grave. Las personas en clase C de Child-Pugh tienen insuficiencia hepática grave. No se estudió su uso en estos pacientes y por lo tanto, no debe usarse.

¿Hay otras opciones? Deben revisar los prospectos y ver qué medicamentos tienen información sobre la dosis inicial en pacientes en clase C de Child-Pugh.

El prospecto de la lurasidona indica claramente que se puede usar en pacientes en clase C de Child-Pugh, pero la dosis recomendada es un cuarto de la dosis habitual y la dosis máxima diaria es de 40 mg, tomada con la comida.

Repito, lo que determina si es necesario disminuir la dosis de un paciente, o si se le puede administrar un fármaco, no son los niveles de AST o ALT, sino la clasificación de Child-Pugh.

Además, el prospecto determina principalmente si se puede administrar un fármaco.

Las pruebas de laboratorio para la clasificación de Child-Pugh son la bilirrubina, la albúmina sérica y la INR.

Los niveles de AST y ALT no se relacionan con la cirrosis. Son parámetros de inflamación.

También puede suceder que tengan un paciente que se encuentre estable con una dosis y que no experimente ningún efecto secundario. La pregunta es: “¿Es necesario ajustar la dosis de acuerdo a su clase de Child-Pugh?”

Generalmente, la respuesta es que si la función hepática no se ha deteriorado, no es necesario. Pero si hubo un cambio, por ejemplo, antes era clase A y ahora B, o antes era B y ahora C, está indicado disminuir la exposición al fármaco, especialmente si existen efectos secundarios.

En esos casos, la mejor guía para definir la dosis más apropiada es medir los niveles séricos del fármaco, para este paciente en particular en el contexto de una enfermedad hepática avanzada.

Referencias

• Cholonguitas, E., Papatheodoridis, G. V., Vangeli, M., Terreni, N., Patch, D., & Burroughs, A. K. (2005). Systematic review: The model for end-stage liver disease – should it replace Child-Pugh’s classification for assessing prognosis in cirrhosis? Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 22(11-12), 1079-1089.
• National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. (2016). Paliperidone. In LiverTox: Clinical and research information on drug-induced liver injury. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
• National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. (2016). Lurasidone. In LiverTox: Clinical and research information on drug-induced liver injury. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.