Interacciones entre el tabaco y los medicamentos: farmacocinética, farmacodinámica y pérdida de inducción

Joji Suzuki, M.D.

Director de Division of Addiction Psychiatry
Department of Psychiatry,
Brigham and Women’s Hospital;
Profesor asistente de psiquiatría,
Harvard Medical School

• Las principales interacciones farmacológicas son por los efectos del humo del tabaco (hidrocarburos policíclicos).
• Dejar de fumar durante una hospitalización puede causar un incremento en la concentración de los fármacos.
• La terapia de reemplazo de nicotina no mantiene la inducción de las enzimas hepáticas.
• Las mujeres que fuman y toman anticonceptivos orales deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de eventos cardiovasculares.

Hablemos brevemente sobre las interacciones farmacocinéticas. Es decir, sobre los cambios en el metabolismo de varios fármacos por el tabaquismo. Es importante mencionar que las interacciones farmacocinéticas ocurren a través de hidrocarburos aromáticos policíclicos los cuales se producen por la quema de los productos de tabaco o de los distintos compuestos de la nicotina.

La nicotina en sí no produce las inducciones enzimáticas de las que les voy a hablar. En realidad son los productos de tabaco los que producen los hidrocarburos, principalmente el tabaco fumado, donde se quema la materia orgánica.

Estos hidrocarburos inducen a ciertos citocromos P450, en especial el CYP1A2, pero también a los CYP1A1 y CYP2E1, y otras enzimas importantes que también son inducidas por el tabaco.

El motivo por el cual esto es muy importante, es que a medida que alguien se convierte en fumador habitual, lo cual ocurre en los primeros días, incrementa la eliminación de varios fármacos, sobre todo, los que se utilizan en las poblaciones psiquiátricas.

De estos, los más importantes que deben recordar son los antipsicóticos y un antidepresivo, la fluvoxamina. En cuanto a los antipsicóticos, los más importantes probablemente sean la clozapina y la olanzapina, aunque el haloperidol y la clorpromazina también se pueden ver afectados. En el caso de los antidepresivos, la fluvoxamina es la más afectada.

Esto significa que mientras la persona fume activamente, la eliminación de estos fármacos podría aumentar entre un 20 % y 50 %, o incluso más. Estas personas pueden necesitar dosis más altas que las usuales. Además de los antipsicóticos y la fluvoxamina, la cafeína y la teofilina también se ven significativamente afectadas por la inducción de las enzimas hepáticas, esto causa un aumento en su eliminación. Por lo tanto, la persona puede necesitar una dosis más alta de estos fármacos, para obtener el mismo efecto.

Esto es muy importante si tenemos un paciente psiquiátrico que toma estos fármacos y de pronto se encuentra en una situación en la que no puede fumar, ya sea por un internamiento en un hospital o en algún otro lugar en el que no esté permitido fumar. Incluso si el paciente recibe terapia de reemplazo de nicotina (NRT, por sus siglas en inglés), no se evita la pérdida de inducción de las enzimas hepáticas, esto causa cambios en la concentración sérica.

Por ejemplo, si una persona en tratamiento con clozapina es hospitalizada y no puede fumar, la pérdida de inducción comenzará desde el primer día y causará un aumento en la concentración sérica por una disminución en la eliminación del fármaco. Esto puede llevar a una situación muy delicada, sobre todo con fármacos como la clozapina ya que el aumento en los niveles séricos puede causar efectos secundarios graves.

La recomendación actual es reducir la dosis de los antipsicóticos y la fluvoxamina entre un 25 % y 50 % en cuanto la persona no tenga la posibilidad de fumar, incluso si recibe NRT.

Es probable que en una o dos semanas se complete la pérdida de inducción.

En los primeros días, es muy importante estar atento a los signos de sobresedación y a los efectos adversos causados por estos fármacos.

Ahora bien, además de las interacciones farmacocinéticas, existen algunas interacciones farmacodinámicas que se deben tener en cuenta.

Además de los efectos sinérgicos con compuestos como la cafeína u otros estimulantes, por lo regular, no hay otras interacciones farmacodinámicas importantes.

La única que es realmente importante es con los anticonceptivos orales combinados (con estrógeno y progestina). Las fumadoras que usan anticonceptivos orales tienen un mayor riesgo de efectos adversos cardiovasculares graves, como un evento vascular cerebral, infarto al miocardio o tromboembolismos.

Por ello, no se recomienda que tomen anticonceptivos orales las mujeres mayores de 35 años y que fuman más de quince cigarrillos por día.

Las interacciones farmacocinéticas más importantes son por los efectos del humo del tabaco, y no por la nicotina. El humo contiene un sinnúmero de hidrocarburos policíclicos.

Los psiquiatras deben estar conscientes que el dejar de fumar puede causar un incremento en la concentración de los fármacos, como ocurre en una hospitalización donde está prohibido fumar.

El reemplazo de nicotina no mantiene la inducción de las enzimas hepáticas.

Las fumadoras que toman anticonceptivos orales deben recibir asesoramiento sobre los posibles efectos cardiovasculares causados por la interacción del tabaquismo con el estrógeno y la progesterona.

Referencias

• Henningfield, J. E., & Benowitz, N. L. (2004). Pharmacology of nicotine addiction. Tobacco and public health: science and policy, 129-147

• Schiff, I., Bell, W. R., Davis, V., Kessler, C. M., Meyers, C., Nakajima, S., & Sexton, B. J. (1999). Oral contraceptives and smoking, current considerations: recommendations of a consensus panel. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 180(6), S383-S384.