Cómo manejar los desafíos de la depresión bipolar pediátrica

Othman M. Mohammad, M.D.

Psiquiatra infantil y de adolescentes,
Baystate Medical Center;
Profesor asistente de psiquiatría,
University of Massachusetts Medical School-Baystate

• El tratamiento de la depresión bipolar en niños representa un desafío.
• Sólo la lurasidona y la olanzapina con fluoxetina están aprobadas por la FDA para la depresión bipolar.
• El litio puede ser efectivo y puede ser considerado como una opción.

A continuación, discutiremos la depresión bipolar en niños y adolescentes. Como sabemos, el trastorno se llama bipolar debido a que presenta dos polos. Están los episodios depresivos y las manías e hipomanías.

Se sabe que las personas con trastorno bipolar experimentan depresión durante aproximadamente dos tercios de su enfermedad. Por este motivo, la gran lucha de los pacientes con trastorno bipolar es la lucha contra la depresión.

Como sucede en la literatura sobre adultos, cuando hablamos sobre niños con esta condición, desafortunadamente no hay información disponible sobre tratamiento efectivo para la depresión. El tratamiento de la depresión bipolar es un desafío clínico tanto en niños como en adultos. Esto se debe a una serie de factores que intentaré resumir.

El primer reto desde el punto de vista clínico es el riesgo de viraje a manía o de acelerar los episodios de depresión o de manía con el uso de antidepresivos, que a su vez tienen una eficacia dudosa para la depresión bipolar.

Por otro lado, existen menos probabilidades de viraje al usar ciertos fármacos (por ejemplo, más fármacos serotoninérgicos que fármacos noradrenérgicos), usar un ISRS sería mejor que usar un antidepresivo tricíclico o un IRSN.

El viraje es más común con antidepresivos en general, aunque los ISRS se consideran una opción levemente mejor. El viraje es más común en niños y adultos jóvenes que en adultos mayores.

El segundo reto clínico y otro aspecto del tratamiento de la depresión bipolar en los pacientes jóvenes es que excepto por el litio y la quetiapina, que pueden ser efectivos como monoterapias, con frecuencia se necesita la polifarmacia y combinar fármacos. Ahora bien, esto implica un riesgo mayor de obesidad y diabetes infantil (con la combinación de por ejemplo un antipsicótico atípico y un ISRS).

El tercer reto clínico es que no existen pautas claras sobre cuánto tiempo indicar antidepresivos para alguien con depresión bipolar, particularmente después de que los síntomas se resuelven. ¿Se sigue con los ISRS? ¿Se descontinúan? Y esto es importante tenerlo en cuenta por el riesgo de viraje, que como ya aclaramos es más frecuente en los jóvenes que en los adultos.

Por eso, tenemos que discutir los pros y los contras de continuar un fármaco antidepresivo con la ventaja obvia de aliviar la depresión, o descontinuarlo y arriesgarse a la recaída en depresión.

¿Qué fármacos vale la pena considerar para la depresión bipolar pediátrica?

En las normas del NICE, se presentó un metaanálisis de intervenciones farmacológicas que cumplía con los criterios para poder ser incluidas en el análisis. Esos estudios cumplían con los requisitos que el NICE estableció como estándar para realizar su análisis. Hallaron que solamente seis tratamientos son superiores al placebo, entre ellos, la lurasidona, el valproato, la quetiapina, la fluoxetina con olanzapina, la olanzapina sola y la lamotrigina. Curiosamente, el valproato recibió el número más reducido de pacientes en el análisis. La lamotrigina fue el fármaco más tolerado y con menos probabilidad de descontinuarse.

La imipramina, el litio, la moclobemida, la paroxetina y la ziprasidona no superaron al placebo.

Solamente la combinación de fluoxetina con olanzapina y la lurasidona han sido aprobadas por la FDA para tratar la depresión bipolar aguda pediátrica.

Los datos que avalan al litio como tratamiento no aprobado (por la FDA) para la depresión bipolar se extrajeron de un estudio abierto, no de un ensayo controlado y aleatorizado.

Entonces, ¿qué tan efectivo es el litio para la depresión bipolar?

En un estudio abierto de 27 adolescentes con depresión y diagnóstico de trastorno bipolar, se les administraron 30 mg/kg de litio dos veces por día, y modificaron la dosis hasta llegar a un nivel terapéutico en sangre de 1,0 a 1,2 mEq/L. Para verificar la efectividad de esta intervención se usaron escalas de evaluación, como la Escala de Depresión para Niños – Revisada y la Escala de Impresión Clínica Global para el trastorno bipolar.

¿Cuáles fueron los resultados? Pues los resultados demostraron que los puntajes disminuyeron considerablemente desde el inicio al final, lo que resultó en un efecto de tamaño grande de 1,7. Las tasas de respuesta y remisión mejoraron. En el caso de la respuesta, fue de aproximadamente un 48 %. En el caso de la remisión, fue de aproximadamente un 30 % de los pacientes.

Para resumir, la depresión bipolar es una condición tan retadora (o más) de tratar en niños como en adultos.

El segundo punto clave es que solamente existen dos fármacos aprobados por la FDA: la lurasidona y la olanzapina con fluoxetina.

El tercer punto a recordar es que el litio puede ser muy efectivo y debe considerarse como una opción, a pesar de que todavía sea necesaria mayor evidencia mediante investigaciones en esta población.

Referencias

1. Judd, L. L., & Akiskal, H. S. (2003). The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold cases. Journal of affective disorders, 73(1-2), 123-131.
2. Tondo, L., Vázquez, G., & Baldessarini, R. J. (2010). Mania associated with antidepressant treatment: comprehensive meta‐analytic review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 121(6), 404-414.
3. Detke, H. C., DelBello, M. P., Landry, J., & Usher, R. W. (2015). Olanzapine/Fluoxetine combination in children and adolescents with bipolar I depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 54(3), 217-224.
4. Sachs, G. S., Nierenberg, A. A., Calabrese, J. R., Marangell, L. B., Wisniewski, S. R., Gyulai, L.,… & Ketter, T. A. (2007). Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. New England Journal of Medicine, 356(17), 1711-1722.
5. National Collaborating Centre for Mental Health. (2014). Bipolar disorder: The NICE guideline on the assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care. Updated edition. CG185. Leicester and London: British Psychological Society and Gaskell.
6. DelBello, M. P., Goldman, R., Phillips, D., Deng, L., Cucchiaro, J., & Loebel, A. (2017). Efficacy and safety of lurasidone in children and adolescents with bipolar I depression: a double-blind, placebo-controlled study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 56(12), 1015-1025.
7. Patel, N. C., Delbello, M. P., Bryan, H. S., Adler, C. M., Kowatch, R. A., Stanford, K., & Strakowski, S. M. (2006). Open-label lithium for the treatment of adolescents with bipolar depression. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 45(3), 289-297.