Cómo iniciar la terapia con los IMAO: pasos a seguir

Jonathan M. Meyer, M.D.

Profesor de psiquiatría
University of California, San Diego

Actualizado: 26 de noviembre de 2019

Un buen candidato para los IMAO es una persona que puede seguir los lineamientos dietéticos y consultar con el facultativo antes de tomar nuevos medicamentos.
Antes de comenzar un IMAO, suspender por 5 vidas medias cualquier medicamento que represente un riesgo de síndrome serotoninérgico.
Suspender la vortioxetina por 14 días y la fluoxetina por hasta 10 semanas antes de comenzar los IMAO.
Evitar la titulación rápida para minimizar la ortostasis.
Los efectos adversos de los IMAO incluyen la disfunción sexual, el edema periférico y el aumento de peso.

Esperamos que las secciones anteriores hayan enfatizado que los asuntos dietéticos son mucho menos estrictos de lo que se pensaba, y que el conocimiento del tema ayuda en el asesoramiento de los pacientes sobre las restricciones dietéticas. Ahora, se entiende que el riesgo más preocupante es el síndrome serotoninérgico. Ahora veamos como iniciar el tratamiento con un IMAO, incluyendo a pacientes que se encuentran con algún tratamiento antidepresivo previo.

La cuestión más importante en pacientes que toman fármacos contraindicados, es que tendrán la necesidad de descontinuarlos gradualmente antes de comenzar el tratamiento con un IMAO. El período de lavado dependerá de la vida media del fármaco y de cualquier metabolito activo.

Los antidepresivos con vida media de aproximadamente 24 horas o menos deben descontinuarse durante 7 a 14 días, reduciendo la dosis gradualmente para minimizar el riesgo de aparición del síndrome de retirada.
En el caso de fármacos de vida media más larga, como la fluoxetina o vortioxetina, pueden descontinuarse abruptamente, ya que por si solos presentarán una disminución gradual.

Un principio matemático básico menciona que después de suspender un fármaco durante 5 vidas medias, casi el 97 % del mismo queda eliminado. Permita que transcurra el tiempo necesario para evitar interacciones cuando se inicie el tratamiento con un IMAO.

Esta tabla presenta las vidas medias de los antidepresivos más nuevos comúnmente utilizados junto con metabolitos o isómeros activos.

Uno siempre debe tener precaución antes de iniciar el tratamiento con un IMAO y también se le debe dar al paciente una explicación breve sobre los síntomas que caracterizan al síndrome serotoninérgico. No obstante, el clínico debe ser consciente de que el paciente no debe tener un período prolongado sin niveles de antidepresivo efectivo.

El de mayor vida media entre todos estos es la fluoxetina, y no solamente porque tiene una vida media de 87 horas, si no que además tiene un metabolito activo, la norfluoxetina, que tiene una vida media de una a dos semanas. A menudo, muchos clínicos evitan el uso de la fluoxetina debido a la vida media prolongada de su metabolito el cual puede interactuar no solo con los IMAO futuros, sino también con otros medicamentos.

El inicio del tratamiento con un IMAO siempre debe basarse en que el paciente pueda seguir las recomendaciones dietéticas básicas y realice consultas de seguimiento antes de iniciar algún tratamiento con cualquier otro fármaco.

La dosificación de los IMAO debe proceder en función de la tolerabilidad a la hipotensión ortostática, la cual es el principal efecto adverso limitante presente con la titulación rápida. Esto puede ocurrir especialmente en pacientes adultos mayores que tienen un tono vasomotor deficiente así como en pacientes que toman bloqueadores adrenérgicos a-1 u otros fármacos que pueden inducir hipotensión ortostática.

No se deben seguir las indicaciones de titulación rápida presentes en ciertos empaques. Por ejemplo, el empaque del Nardil menciona que la dosis inicial es de 15 mg tres veces al día. Posteriormente, indica que la dosis debe aumentarse por lo menos a 60 mg por día a un ritmo bastante rápido acorde con la tolerancia del paciente.

La estrategia para manejar la hipotensión ortostática es muy similar a la que se utiliza para la clozapina: minimice el uso simultáneo de antagonistas adrenérgicos a-1; reduzca la dosis de antihipertensivos en la medida de lo posible si la presión sanguínea comienza a disminuir y fomente un consumo adecuado de líquidos.

En caso de pacientes que presenten hipotensión ortostática y no tengan antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva, se puede considerar el uso de fludrocortisona (un potente mineralocorticoide) comenzando con dosis de 0,1 mg por día y aumentando cada 10 a 14 días si es necesario hasta un máximo de 0,3 mg por día.

La literatura más antigua indicó que el aumento de peso, el edema periférico y la disfunción sexual fueron los efectos adversos comunes, sin embargo, para el IMAO estudiado más recientemente, la selegilina transdérmica, se reportaron las siguientes tasas de estos efectos adversos en su empaque: a) el aumento de peso fue de 2,1 % en comparación con 2,4 % del placebo; b) la disfunción sexual de hasta 1 % en comparación con 0,4 % del placebo.

Un punto clave es que un buen candidato para un IMAO es quien pueda seguir los consejos dietéticos básicos y consulte a un clínico antes de tomar nuevos fármacos. Los medicamentos que conllevan un riesgo del desarrollo de un síndrome serotoninérgico se deben suspender por un tiempo equivalente a 5 vidas medias antes de iniciar el tratamiento con un IMAO, en el caso de la vortioxetina, esto significa suspenderla durante catorce días y en caso de la fluoxetina durante diez semanas debido a la extensa vida media de su metabolito activo: la norfluoxetina.

Se debe evitar la titulación rápida para minimizar el riesgo de hipotensión ortostática. Otros efectos adversos posibles incluyen la disfunción sexual, el edema periférico y el aumento de peso.