¿Conoce usted la prueba con lorazepam en la catatonia?

Scott R. Beach, M.D., FACLP.

Director del programa Adult Psychiatry Residency de MGH/McLean
Psychiatric Consultation Service, Massachusetts General Hospital
Profesor adjunto de psiquiatría, Harvard Medical School

Actualizado: 15 de octubre de 2019
 

• Dos miligramos de lorazepam intravenoso se puede utilizar para determinar el diagnóstico de catatonia y predecir la respuesta a las benzodiazepinas.
• EL lorazepam intravenoso se prefiere a las otras presentaciones y a las otras benzodiazepinas porque tiene una acción efectiva más larga y una mayor preferencia por el receptor GABA-A.

A continuación, vamos a hablar sobre cómo diagnosticar la catatonia usando lo que se conoce como la prueba con lorazepam. La respuesta de un paciente al lorazepam sirve como una prueba diagnóstica para la catatonia.
No obstante, una respuesta positiva al lorazepam no es específica para la catatonia. Existen otras condiciones que mejoran con el lorazepam y que a veces se parecen a la catatonia. Estas incluyen las convulsiones (especialmente el estado epiléptico no convulsivo) y la abstinencia del alcohol o las benzodiazepinas.

Asimismo, una respuesta negativa a la prueba con lorazepam no descarta a la catatonia. Algunos pacientes con catatonia necesitan dosis más altas o varias dosis de lorazepam, y otros no responden a las benzodiazepinas.

Sin embargo, la prueba sirve para documentar el diagnóstico en una escala variable.

Si existe una sospecha leve de catatonia y la prueba resulta negativa, la catatonia queda descartada.

Si existe una sospecha leve de catatonia y la prueba resulta positiva, se debe considerar a la catatonia como más probable y contemplar el uso de más dosis de la benzodiazepina.

Si existe una sospecha fuerte de catatonia y la prueba resulta negativa, se debe considerar un tratamiento más agresivo y probar con dosis más altas de benzodiazepinas.

Si existe una sospecha fuerte de catatonia y la prueba resulta positiva, el diagnóstico queda confirmado.

Cuando hablamos sobre la exposición al lorazepam, se recomienda usar 2 mg de lorazepam intravenoso (IV). Por lo general, se observa una respuesta en el trascurso de 30 minutos. Algunos pacientes responden a este fármaco en segundos, mientras que otros se demoran de dos a tres horas. Algunas respuestas son bastante dramáticas. Esto se conoce como el efecto Lázaro, donde el paciente pasa de estar mudo, rígido e inmóvil a repentinamente sentarse en la cama y conversar con normalidad. Sin embargo, la mayoría de las respuestas son más sutiles.

Con respecto a la prueba con lorazepam en específico, la vía IV se prefiere más que otras vías. Es de rápida acción, fácil de administrar y a pesar de tener la misma vida media de las otras presentaciones, el tiempo de acción efectivo puede ser mayor. Es por esto que ha sido el tratamiento preferido para el estado epiléptico. Si no hay disponibilidad del lorazepam IV, se recomienda (según su probabilidad de mejorar la catatonia) el lorazepam intramuscular, el lorazepam sublingual y por último el lorazepam oral.

Sin embargo, a veces evitamos dar lorazepam intramuscular a pacientes con catatonia por varios motivos. Primero, que los pacientes con catatonia están sumidos en un miedo intenso y numerosas inyecciones intramusculares pueden potenciar dicho estado. Segundo, que estas numerosas inyecciones intramusculares pueden elevar falsamente los niveles de creatina quinasa, lo que a su vez puede dificultar la determinación de un componente maligno en la catatonia. Dadas estas posibilidades, si no se encuentra disponible el lorazepam IV, se usa frecuentemente el lorazepam sublingual.

Si existe una sospecha fuerte de catatonia y la prueba resulta positiva, el diagnóstico queda confirmado.

El lorazepam se prefiere por sobre otras benzodiazepinas debido a su mayor tiempo efectivo de acción y porque tiene una mayor preferencia por los receptores de GABA-A (que se cree que tienen un papel más importante en la catatonia que los de GABA-B).

La dosis de 2 mg generalmente permite determinar adecuadamente una respuesta.

Las dosis inferiores a 2 mg es probable que generen una respuesta ambigua. Por eso, generalmente se usan dosis inferiores a 2 mg en niños, adolescentes, pacientes de la tercera edad muy frágiles o en aquellos con riesgo de compromiso respiratorio.

Téngase en cuenta que por motivos no comprendidos del todo, los pacientes con catatonia son menos susceptibles a los efectos sedantes de las benzodiazepinas. Es decir, generalmente 2 mg de lorazepam no sedan a un paciente con catatonia, pero sí lo sedaría fuera del estado catatónico.

Se han usado otras benzodiazepinas para la prueba. También se ha usado el zolpidem. Pero usualmente cuando se usa el zolpidem como prueba, se usa el lorazepam como tratamiento. Por eso, es más práctico usar el lorazepam tanto para la prueba como para el tratamiento.

Para resumir, se puede usar la prueba con 2 mg IV de lorazepam para determinar la probabilidad de un diagnóstico de catatonia y predecir la respuesta a las benzodiazepinas. Se prefiere el lorazepam IV por sobre otras presentaciones y otras benzodiazepinas porque tiene mayor tiempo efectivo de acción y mayor preferencia por el receptor GABA-A.

Referencias

1. Denysenko, L., Sica, N., Penders, T. M., Philbrick, K. L., Walker, A., Shaffer, S.,… & Francis, A. (2018). Catatonia in the medically ill: Etiology, diagnosis, and treatment. The Academy of Consultation-Liaison Psychiatry Evidence-Based Medicine Subcommittee Monograph. Annals of clinical psychiatry: official journal of the American Academy of Clinical Psychiatrists, 30(2), 140-155.