Una guía práctica sobre los antidepresivos y el riesgo de prolongación del QTc

Scott R. Beach, M.D.

Psiquiatra consultante, Massachusetts General Hospital
Profesor asistente de psiquiatría, Harvard Medical School

• La magnitud global de la prolongación del QT con los ISRS es bastante pequeña.
• La sertralina puede ser una buena opción de antidepresivo de primera línea para pacientes con riesgo de prolongación del QT.
• Las dosis más altas de citalopram son apropiadas en algunos pacientes cuidadosamente seleccionados y bajo monitoreo minucioso.

Hemos hablado bastante sobre los antidepresivos y su asociación con la prolongación del QT. Desde un punto de vista práctico, creo que es más importante pensar detenidamente sobre lo que esto significa y cómo debemos utilizar los antidepresivos en pacientes que tengan riesgo de prolongación del QT.
De nuevo, quiero enfatizar que la magnitud global del incremento del QT con los ISRS es bastante pequeña. El citalopram aparenta ser el peor infractor del grupo y el escitalopram también ha sido asociado con la prolongación del QT en menor medida. Pero la prolongación real del QT con cualquiera de esos agentes sigue siendo mínima.
Una forma en la que podemos incorporar esto a la práctica clínica es pensar que el citalopram puede que no sea nuestra primera opción ideal para pacientes con enfermedades cardíacas preexistentes.

Si vemos a alguien con un historial de IM y tuviéramos que considerar iniciar un nuevo tratamiento antidepresivo, puede ser que no escojamos el citalopram como primera opción. En ese caso, yo probablemente escogería la sertralina porque la sertralina es el agente más estudiado en pacientes con enfermedades cardíacas y su seguridad está bien establecida. Por otro lado, no recomendaría reducir automáticamente la dosis de citalopram en pacientes que tengan dosis mayores sin hacer antes una evaluación muy cuidadosa de riesgo/beneficio. Ya sabemos que reducir automáticamente la dosis de citalopram conlleva a una morbilidad psiquiátrica mayor y yo dudaría hacer esto sin haber analizado detalladamente lo que pueda significar para un paciente.

También creo que hay argumentos convincentes para utilizar dosis más altas de citalopram en pacientes específicos, pero debe hacerse cuidadosamente y considerar si debemos utilizar un monitoreo de ECG en esa situación.

Por ejemplo, si yo tuviera a alguien con un trastorno obsesivo-compulsivo grave que únicamente haya respondido a una dosis de 60 mg de citalopram en el pasado, con recurrencia del TOC y un IM hace cinco años, aun así, yo consideraría incrementar la dosis de citalopram a 60 mg con ese paciente. Pero tendría que ser meticuloso al monitorearlo a través de todo el proceso.

La evidencia hasta este momento no sugiere que haya una indicación para un ECG basal al iniciar los antidepresivos. Si inicia el tratamiento de un individuo sano en otros aspectos con sertralina o fluoxetina, no hay suficiente evidencia para hacer un ECG basal o un ECG de seguimiento con ese paciente.
Recomendaría considerar un ECG basal en pacientes que inician con el citalopram incluso si no tienen otros factores de riesgo o en pacientes con factores de riesgo significativo que ya han empezado a tomar otros antidepresivos. Quiero enfatizar que esto depende de cada caso y de los recursos disponibles en cada uno de los casos. Si en su caso tiene un electrocardiógrafo en la oficina o en el edificio y es relativamente fácil hacer un ECG a sus pacientes, puede ser sensato hacer un chequeo basal antes de iniciar el tratamiento con citalopram. Pero si está en un caso en el que los recursos son escasos y hacer un ECG es complicado, probablemente no recomendaría retrasar el inicio del antidepresivo solamente por ese inconveniente.

Para pacientes a los que considera iniciar con citalopram y que tengan un historial cardíaco significativo o para alguien que ya toma citalopram, pero usted piensa incrementarle la dosis por encima de los 40 mg y tiene un historial cardíaco significativo, puede ser una buena ocasión para consultar a cardiología o involucrar a cardiología de manera accesoria. De nuevo, dependerá mucho de cada caso y qué tan fácil o difícil sea hacer un ECG.

En resumen, la magnitud global de la prolongación del QT con los ISRS es bastante pequeña. La sertralina puede ser una buena opción si va a recetar un antidepresivo de primera línea para pacientes con riesgo de prolongación del QT. Las dosis más altas de citalopram son apropiadas en algunos pacientes cuidadosamente seleccionados y bajo monitoreo minucioso.

Referencias:

1. Beach, S. R., Celano, C. M., Noseworthy, P. A., Januzzi, J. L., & Huffman, J. C. (2013). QTc prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications. Psychosomatics, 54(1), 1-13.