La lamotrigina no es lenta: comentarios acerca de su eficacia en depresión bipolar

Nuevamente la pregunta ¿qué tan lento es el inicio de acción de la lamotrigina? Esto surge cuando uno ve a ese paciente que tiene depresión severa y quiere que acción rápida. La lamotrigina tiene reputación de ser lenta debido a su larga titulación, de seis a ocho semanas dependiendo de cómo se haga. He escuchado decir: “Bueno, no utilizamos lamotrigina para pacientes internados en nuestra unidad psiquiátrica porque es demasiado lenta”, lo que me parece irónico porque ¿ acaso no comienza administrando antidepresivos en su unidad psiquiátrica para pacientes internados? Bueno, usualmente esperamos un ensayo completo de un antidepresivo para decidir si es eficaz o no. Este ensayo puede tomar seis o ocho semanas. Entonces, si tiene sentido comenzar un antidepresivo en la internación, realmente tiene sentido comenzar con lamotrigina en la internación. Sin embargo, la lamotrigina tiene esta reputación de ser lenta. De hecho, generalmente se usa algo que se cree que es más rápido, como la quetiapina o incluso el litio. La ironía es que la lamotrigina no es tan lenta en producir un beneficio. Se realizó un ensayo aleatorio patrocinado por Eli Lilly (fabricante de la combinación de olanzapina/fluoxetina) en el que se comparó a la lamotrigina con la combinación de olanzapina/fluoxetina. Uno esperaría que tal vez armaran las cosas en contra de la lamotrigina y lo hicieran de varias maneras interesantes. La olanzapina/fluoxetina tuvo un inicio más rápido. La lamotrigina lo hizo con su titulación habitual. Pero curiosamente, a pesar de que la lamotrigina siempre fue menos efectiva que la combinación de olanzapina/fluoxetina, nunca fue tan buena, pero fue tan rápida como la combinación. En otras palabras, la curva de mejora no se superpone completamente a la de la combinación de olanzapina/fluoxetina. Es paralela desde el principio. Entonces, en lugar de esperar y esperar, hasta que finalmente se activara, no, los beneficios fueron paralelos a la mejora con la combinación de olanzapina/fluoxetina, pero nunca tan buenos. En conclusión, no es tan lenta al menos en base a este estudio. Por lo tanto, creo que tiene sentido iniciar con la lamotrigina en caso de considerar comenzar con un antidepresivo pues no es tan lenta.

Ahora, en la depresión bipolar severa, si la vida de un paciente está en juego, usar un tratamiento con evidencia robusta para la eficacia en lugar de lamotrigina tendría sentido, como, por ejemplo, la terapia electroconvulsiva o quizás la quetiapina, que puede ser bastante rápida. Incluso la combinación de olanzapina/fluoxetina porque la evidencia de eficacia para esos fármacos es más robusta. Los pacientes en el medio del espectro bipolar pueden tener depresiones que son así de severas. Estos pacientes probablemente tuvieron estas depresiones muchas veces antes y enfrentan la posibilidad de tenerlas de nuevo, a menos que se encuentre un tratamiento que evite las recurrencias, en otras palabras, un fármaco de mantenimiento.

Por lo tanto, a menos que la depresión sea inmediatamente peligrosa, para mí no tiene sentido apresurarse hacia un tratamiento con efectos adversos significativos como alteración de la memoria con la TEC o riesgos metabólicos con quetiapina u olanzapina. Omitiendo en el proceso un tratamiento con pocos efectos secundarios y sin riesgos establecidos a largo plazo. La mayoría de los pacientes en mi práctica prefieren abrirse camino a través de opciones que comienzan con aquellas que serán las más tolerables a largo plazo, incluso si la probabilidad de respuesta es menor.

Si la lamotrigina no funciona en seis semanas cuando haya alcanzado al menos 100 mg, está bien, entonces cambie.

Para resumir, puntos clave. La lamotrigina no es mucho más lenta que los antidepresivos. Pero si el paciente tiene síntomas graves peligrosos, use algo que probablemente sea más rápido, como la TEC o combinación de olanzapina/fluoxetina, aunque creo que la lamotrigina no se queda atrás. Y de lo contrario, los pacientes, una vez más, tienden a elegir según la tolerabilidad, no la velocidad.