Carbamazepina en trastorno bipolar: recomendaciones prácticas

Última revisión: Actualizado: 17 de enero de 2017

Autor: Dr. Nassir Ghaemi

El Dr. Ghaemi es Profesor de Psiquiatría en la Tufts University School of Medicine y director de los programas de trastornos del estado del ánimo y psicofarmacología en la misma Universidad.

Ha publicado más de 100  artículos científicos en el área de los trastornos del estado del ánimo.

La siguiente es una traducción del artículo originalmente publicado por el autor en The Psychiatry Letter.

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Artículo leído por el Dr. Flavio Guzmán, editor del Instituto de Psicofarmacología.

Un fármaco poco valorado

La carbamazepina es un fármaco poco valorado. Al no producir aumento de peso, debería priorizarse sobre otros estabilizadores del estado de ánimo en ciertos grupos, como el de las mujeres jóvenes.

Debido a que la lamotrigina es menos eficaz a largo plazo para la prevención de episodios maníacos que para depresión, y puesto que es sumamente ineficaz para los síntomas mixtos o maníacos, la carbamazepina parece tener un nicho importante en la mujer joven con síntomas predominantemente mixtos, o con antecedentes de manías más graves que la depresión. En estas personas, con frecuencia veo que la lamotrigina se utiliza con pocos beneficios, y a menudo ni siquiera se intentó con carbamazepina.

Use la formulación de liberación lenta, no la de liberación inmediata

De acuerdo a nuestra experiencia clínica, podemos afirmar que la carbamazepina ER de liberación lenta tiene menos efectos secundarios molestos que la carbamazepina genérica. PL cree que la carbamazepina es poco valorada, al menos en los EE.UU., debido a los efectos secundarios experimentados en la formulación genérica estándar. La formulación de liberación lenta, ahora genérica y fácil de conseguir, se tolera mucho mejor.

Usos clínicos recomendados

La carbamazepina tiene mayor utilidad en aquellos pacientes jóvenes que no tienen comorbilidades médicas significativas y no están tomando otros fármacos, de esta forma se evitan los inconvenientes relacionados a las interacciones farmacológicas.

Por otro lado, si un paciente con trastorno bipolar no responde bien a la carbamazepina en monoterapia o en combinación con litio, tiendo a evitar utilizarla en combinaciones con antipsicóticos o anticonvulsivantes. Esto es debido al efecto inductor enzimático de la carbamazepina, el cual puede resultar en la reducción de concentraciones plasmáticas de los otros fármacos. En un estudio de risperidona combinada con estabilizadores del estado de ánimo, la combinación con carbamazepina no fue mejor que el placebo, aunque las combinaciones con litio o valproato sí. En estos casos de polifarmacia, es generalmente mejor dejar la carbamazepina fuera de la ecuación.

Formulaciones, mecanismo, dosis y farmacocinética

La carbamazepina está disponible como formulación genérica, como formulación comercial estándar  (Tegretol), y en una formulación de liberación prolongada genérica (carbamazepina ER).

Tiene una vida media de aproximadamente 6 horas, por lo que requiere al menos dos dosis diarias (a diferencia de valproato y litio), incluso con la fórmula de liberación prolongada.

En el ámbito ambulatorio, comienzo con 200 mg por la noche, y luego aumento en intervalos 200 mg/d cada 5-7 días hasta llegar al dosis dentro del rango terapéutico o hasta que el paciente tenga problemas de tolerabilidad.

En el contexto hospitalario, es eficaz comenzar con 400 mg por la noche, y aumentar por intervalos de 200-400 mg/día cada 1-2 días.

El mecanismo de acción psicotrópica de la carbamazepina no está claro. A diferencia del valproato y el litio, no parece afectar a muchos sistemas de segundo mensajero (como la proteína quinasa C), pero sí afecta al segundo mensajero AMP cíclico.

La carbamazepina generalmente requiere dosis de alrededor de 800 mg/día (rango de 600 a 1.000 mg/d) en dos dosis diarias para un nivel sérico efectivo de alrededor de 8 (rango 4-12). Este nivel sérico se ha establecido para la manía aguda, así como para epilepsia.

Interacciones farmacológicas

Quizás el efecto farmacológico más importante de la carbamazepina es la inducción potente del sistema enzimático hepático citocromo P450. Por lo tanto, la carbamazepina reduce la eficacia o niveles sanguíneos de muchos otros medicamentos. Este efecto representa un problema significativo en el tratamiento de pacientes con otras comorbilidades médicas, como los adultos mayores. También es un problema importante en el tratamiento del trastorno bipolar, ya que la mayoría de estos pacientes son tratados con múltiples fármacos psicotrópicos.

El metabolito epóxido 9,10 de la carbamazepina puede ser neurotóxico ( produciendo delirium o estado confusional ), y puede producirse en mayor probabilidad en el tratamiento combinado con valproato. En consecuencia, la combinación valproato-carbamazepina, aunque se utiliza con seguridad en muchos pacientes, se debe evitar de forma rutinaria.

Efectos secundarios

La carbamazepina tiene efectos secundarios molestos importantes, así como riesgos médicos graves. Entre sus efectos secundarios dosis dependiente se encuentran la sedación, visión doble (diplopía), ataxia y mareos. Una ventaja importante es que la carbamazepina no causa aumento de peso apreciable en la mayoría de los pacientes, a diferencia de litio y el valproato.

Riesgos médicos

Al igual que el valproato, la carbamazepina se asocia con alteraciones de las enzimas hepáticas, y en ocasiones, insuficiencia hepática. También se asocia con baja incidencia de agranulocitosis (1 en 575.000 casos), y excepcionalmente síndrome de Stevens-Johnson (1 en 10.000 casos). De igual forma puede ocurrir leucopenia reversible benigna e hiponatremia  (con riesgo de sufrir convulsiones asociadas). Además, es común la presencia de rash no grave.