Tratamiento de la migraña: profilaxis farmacológica

En el tratamiento farmacológico de la migraña existen dos ejes fundamentales. El primero implica la terminación de una crisis migrañosa, esto se logra a través de fármacos tales como AINEs, triptans, o derivados del ergot.  Por otro lado, el segundo brazo del tratamiento de la migraña es el que trataremos en este artículo: la prevención de nuevos ataques.

Como vemos en la figura de abajo, existen distintos grupos farmacológicos que son de utilidad para la prevención de la migraña.

Profilaxis de la migraña: grupos farmacológicos y mecanismos de acción

Beta bloqueantes

El propanolol es el beta bloqueante más utilizado en la prevención de los ataques de migraña, los mecanismos de acción que le han sido atribuídos incluyen:

• Inhibición de la liberación de noradrenalina mediante un agonismo alfa-2, reduciendo así la actividad adrenérgica central.
• Antagonismo de receptores 5-HT_1A y 5-HT_2B,  lo que lleva a inhibición de la excitabilidad neuronal.
• A través de una acción sobre receptores alfa 2, inhibe la producción de la enzima óxido nítrico sintetasa, reduciendo de esta manera la producción de óxido nítrico. El óxido nítrico forma parte de la vía común que lleva a la vasodilatación en la migraña.
• Antagonismo de receptores de glutamato (el glutamato es un neurotransmisor excitador).
• Propiedades estabilizadoras de membrana.

La dosis de propanolol para la profilaxis de migrañas se encuentra en un rango entre 80 a 240 mg al día, divididas en 3 o 4 dosis. La dosis más frecuentemente utilizada es alrededor de los 160 mg/día.

El timolol es otro beta bloqueante que ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de la migraña. La dosis recomendada de timolol es de alrededor de los 10 a 15 mg/ día.

Los beta bloqueantes pueden producir efectos adversos a nivel del sistema nervioso central, tales como: fatiga, trastornos del sueño y depresión. Otro efecto adverso común es la reducción de la tolerancia al ejercicio. Menos frecuentes son hipertensión ortostática, bradicardia significativa e  impotencia.

Como contraindicaciones importantes al uso de beta bloqueantes no selectivos se incluyen: insuficiencia cardíaca congestiva, asma, y diabetes insulino requiriente.

Bloqueantes de los canales de calcio

Ensayos clínicos han demostrado que la flunarizina es una droga efectiva para reducir a frecuencia de episodios migrañosos. Es la única droga perteneciente al grupo de los bloqueantes de canales de calcio que ha demostrado ser efectiva como profilaxis.

La dosis recomendada de flunarizina es de 10 mg/día, siendo el efecto adverso más importante el aumento de peso, esto limita notablemente la adherencia al tratamiento, especialmente en mujeres.

Actualmente no existe evidencia que apoye el uso de otros bloqueantes cálcicos.

Antidepresivos tricíclicos

El uso de antidepresivos para el tratamiento de la migraña no está aprobado por la FDA ( Food and Drug Administration, USA). Sin embargo, su uso “off-label” (fuera de prospecto) es frecuente y ha probado ser efectivo en el caso de la amitriptilina.

La amitriptilina es una droga de primera línea en la profilaxis de episodios migrañosos, siendo el único antidepresivo tricíclico que cuenta con evidencia clínica que apoya su efectividad. El rango de dosis va desde los 25 a 100 mg diarios.

Los efectos adversos están relacionados al bloqueo de receptores colinérgicos e histamínicos. Los pacientes pueden padecer: boca seca, taquicardia, constipación, mareos, confusión mental, visión borrosa y retención urinaria.

Se han estudiado otras clases de antidepresivos como los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) o los IMAO ( inhibidores de la monoaminooxidasa). La evidencia a favor de los ISRS es muy pobre, mientras que no existen ensayos clínicos concluyentes en relación a los IMAO.

Anticonvulsivantes

Una revisión Cochrane apoya el uso de drogas entiepilépticas para reducir la frecuencia de cefaleas en los pacientes con migraña. De acuerdo a esta revisión, el ácido valproico ha demostrado ser efectivo. Se ha propuesto que el ácido valproico aumentaría el tono inhibitorio a través de una transmisión GABAergica. La dosis efectiva del divalproato es de 500 a 1000 mg/ día, en su presentación de liberación extendida. No debe utilizarse en pacientes embarazadas ni en mujeres en edad fértil.

El topiramato posee una serie de efectos que podrían prevenir las migrañas: aumento de la actividad GABAergica, bloqueo de canales de calcio e inhibición de la anhidrasa carbónica. Es bien tolerado cuando se utiliza en dosis bajas (generalmente de 15 a 25 mg) y luego se aumenta hasta 100 mg (dosis recomendada). El topiramato produce pérdida de peso en alrededor del 4% de los pacientes.

La gabapentina se utiliza en dosis de 900 a 3600 mg por día. De manera similar a la pregabalina, actúa modulando la función de glutamato y GABA, asi como también regulando el ingreso de calcio intracelular. Los efectos adversos más comunes son mareos y sedación.

Guías clínicas (en inglés)

Evidence-based  guidelines  for migraine headache  in  the  primary  care  setting: pharmacological management  for prevention of migraine. American Academy of Neurology.  Descargar PDF

Pharmacologic management  of  acute  attacks  of migraine and prevention of migraine headache. Ann Intern Med 2002;137:840-9. Descargar PDF

Fuente

Este artículo es una traducción del original en inglés ” Drugs for migraine prophylaxis “ publicado en Pharmacology Corner.

Referencias

Chronicle E, Mulleners W. Anticonvulsant drugs for migraine prophylaxis. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4): CD003226.

Modi, S, , Lowder, D.Medications for Migraine Prophylaxis. Am  Fam  Physician. 2006;73:72-8, 79-80.

Fauci, Anthony S., Braunwald, Eugene, Kasper,Dennis L. “Harrison’s Principles of Internal Medicine”, 17 edition. Mc Graw Hill: 2008.

Diener HC, Matias-Guiu J. Efficacy and tolerability in migraine prophylaxis of flunarizine in reduced doses: a comparison with propranolol 160 mg daily. Cephalalgia. 2002 Apr;22(3):209-21.

Bordini CA, Arruda MA. Propranolol vs flunarizine vs flunarizine plus propranolol in migraine without aura prophylaxis. A double-blind trial. Arq Neuropsiquiatr. 1997 Sep;55(3B):536-41