¿Prescribiría usted litio en ancianos con trastorno bipolar?

Martha Sajatovic, M.D.

Willard Brown Chair in Neurological Outcomes,
Professor of Psychiatry and Neurology,
Case Western Reserve University School of Medicine

• El litio puede tratar la manía de forma efectiva y puede tener cualidades neuroprotectoras, sin embargo, los efectos secundarios ocurren con más frecuencia en los pacientes ancianos.
• En los pacientes ancianos, los niveles de litio en la sangre y el cerebro no siempre están correlacionados.
• Es importante usar el juicio clínico al evaluar los efectos secundarios y al monitorear los niveles sanguíneos.

Nuestra siguiente sección se enfocará en los fármacos que usamos en el trastorno bipolar en la edad avanzada.
Como mencioné anteriormente, estos no son fármacos exclusivos para pacientes mayores. Ciertamente, usamos estos fármacos en adultos de cualquier edad, pero hablemos de lo preocupante en personas mayores. En nuestro estudio GERI-BD estudiamos al litio. Ya compartí algunos de esos datos con ustedes. El litio es un fármaco eficaz en el trastorno bipolar. Se asocia con posibles efectos adversos significativos como aumento de peso, alteraciones gastrointestinales, enlentecimiento cognitivo y efectos neurotóxicos que podrían ocurrir incluso con sobredosis relativamente pequeñas. Tiene un margen terapéutico estrecho. Se deben monitorizar los niveles de litio. Se pueden encontrar algunas anormalidades endocrinas como la toxicidad tiroidea y diabetes insípida.

Si iniciamos el litio en adultos mayores, hay algunos estudios basales que se recomienda hacer antes de empezar o que se hayan realizado recientemente. Una de las ventajas de tratar adultos mayores con trastorno bipolar es que con frecuencia ya tienen un médico de cabecera y estudios recientes. Por ejemplo, para mí es muy útil saber cómo están la función renal, electrolitos, función tiroidea, glucosa en ayuno, el intervalo QTc o saber otras anormalidades relevantes antes de iniciar el litio.

Generalmente, se inicia con una dosis baja, 300 mg al día. En el estudio GERI-BD, iniciamos con 150 mg dos veces al día. La dosis habitual por lo general no debe exceder los 900 mg al día. Sin embargo, no es una regla estricta. Algunos ancianos sanos necesitan o necesitarán dosis más altas.

Se deben evaluar los fármacos concomitantes, especialmente aquellos que puedan afectar la excreción de sodio como los AINE o los diuréticos.
Sobre la concentración sérica objetivo, hay dos escuelas, la de dosis alta y la de dosis baja. Una regla práctica es que entre más mayor y frágil sea la persona, se tiende a ir al extremo más bajo que es de 0,4 a 0,7 mEq/L, en lugar de ir al extremo más alto.

Las posibles propiedades neuroprotectoras del litio. Esta es una diapositiva del estudio de Lars Kessing y colaboradores y analizan las tasas de prescripción de litio en relación con las tasas de demencia.
Lo que identificaron claramente es que a las personas a las que se les prescribió litio en una ocasión tuvieron una mayor tasa de demencia, pero observaron que a mayor número de prescripciones de litio, es decir si se les iniciaba litio y continuaban con litio, las tasas de demencia se acercaban más a las de la población general. Esto, nuevamente, sugiere que el litio podría ser protector.

En esta diapositiva vemos las hospitalizaciones por toxicidad por litio y el uso de otros fármacos que pueden aumentar los niveles de litio y/o reducir la depuración renal.
Algunos de los fármacos con un mayor riesgo relativo son los diuréticos tiazídicos, diuréticos de asa, los IECA y los AINE.
Esto enfatiza la importancia de ver los fármacos concomitantes. Si un paciente toma algún fármaco que haga que su riñón sea menos efectivo en eliminar el litio, puede ser necesario ajustar la dosis de alguno de los dos fármacos. Pero en particular, es necesario ver los niveles séricos de litio, así como los signos y síntomas.

Antes de terminar esta sección, quiero compartirles datos que considero muy, muy interesantes del grupo de Brent Forester, quienes han enfatizado el hecho de que los niveles en sangre no lo son todo.
Este grupo realizó una evaluación transversal de 26 pacientes con trastorno bipolar; 10 de ellos tenían más de 50 años. Midieron los niveles de litio en cerebro mediante espectroscopia y encontraron una correlación en los niveles séricos y cerebrales para el grupo en conjunto.
En las personas más jóvenes, los niveles séricos de litio correspondían a lo que estaba pasando en el cerebro y a los niveles cerebrales.
Pero en las personas de más de 50 años no se observó esa correlación, así que cualquier cosa podía suceder. Tuvieron menor predictibilidad. Y en pacientes de edad avanzada, los niveles elevados de litio en el cerebro se asociaron con disfunción del lóbulo frontal y mayor índice de depresión.

Para concluir, la relación entre los niveles séricos y cerebrales de litio no es predecible en las personas mayores. Además, los niveles elevados de litio en el cerebro parecen causar toxicidad.

La conclusión aquí es que se tiene que tratar al paciente, no al nivel en sangre. Esto no quiere decir que los niveles en sangre no sean importantes; lo son. Y yo recomendaría que se monitorizaran de forma rutinaria. Sin embargo, se debe tener juicio clínico y evaluar a los pacientes en busca de otros signos de toxicidad.

Para cerrar esta sección, los puntos clave son que si bien el litio es un tratamiento efectivo en la manía y podría tener propiedades neuroprotectoras, también es posible que ocurran efectos secundarios, especialmente en adultos mayores con comorbilidades médicas.
Los estudios que han comparado los niveles séricos de litio con los niveles cerebrales sugieren que estos no siempre están correlacionados, especialmente en personas mayores.
Esto significa que aunque es importante evaluar los niveles séricos de litio, también es importante que los médicos tengan juicio clínico y traten al paciente, no al nivel en sangre.

Referencias

• Baldessarini, R. J. (2002). Treatment research in bipolar disorder. CNS drugs, 16(11), 721-729.
• Chen, P., Ahmed, M. M., & Sajatovic, M. (2006). Bipolar disorder in later life.
• Foster, J. R. (1992). Use of lithium in elderly psychiatric patients: a review of the literature. Lithium, 3, 77-93.
• Forester, B. P., Streeter, C. C., Berlow, Y. A., Tian, H., Wardrop, M., Finn, C. T.,… & Moore, C. M. (2009). Brain lithium levels and effects on cognition and mood in geriatric bipolar disorder: a lithium-7 magnetic resonance spectroscopy study. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 17(1), 13-23.