¿Cómo manejar el tratamiento de mantenimiento en el trastorno bipolar en ancianos?

Martha Sajatovic, M.D.

Willard Brown Chair in Neurological Outcomes,
Professor of Psychiatry and Neurology,
Case Western Reserve University School of Medicine

• La fase aguda del tratamiento se continúa como mantenimiento, con excepción de los antidepresivos.
• La adherencia al tratamiento es subóptima en la mitad de los pacientes con trastorno bipolar.
• El método Delphi sugirió el litio como tratamiento de mantenimiento en el trastorno bipolar en ancianos.

En esta sección hablaremos acerca de los problemas del tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar en la edad avanzada, en específico de las dificultades en el mantenimiento y la adherencia.
Anteriormente, les mostré una diapositiva con varios fármacos aprobados por la FDA para el tratamiento a largo plazo o de mantenimiento en el trastorno bipolar. Hasta donde sabemos, ninguno de ellos se ha probado específicamente en adultos mayores o que se enfoque el resultado en adultos mayores. 

Por eso, tenemos que extrapolar los resultados. Pero un gran problema que nos preocupa es la adherencia al tratamiento farmacológico. Antes, le decíamos cumplimiento, pero ya no se prefiere este término. Esperamos que adherencia sea un término que implique un poco más, una decisión en conjunto.

El objetivo entre los médicos que indican los fármacos y los pacientes que toman el tratamiento es que se tomen decisiones en conjunto. Esto hará que se acepte con más facilidad el tratamiento. Si tomamos de ejemplo, el caso clínico de Marie, si le pidiéramos a Marie que regresara a la dosis más alta que tenía, a pesar de tener efectos secundarios, lo más probable es que no lo tome bien, lo cual tampoco promueve la adherencia al tratamiento. 

En esta diapositiva vemos un estudio que realizamos hace un par de años con una base de datos de veteranos. Determinamos el nivel de adherencia de los pacientes de acuerdo a los registros de abastecimiento en la farmacia.

Se clasificaron a los pacientes mayores con una adherencia total cuando tomaban el 80% o más de sus fármacos; con una adherencia parcial cuando tomaban del 50 al 80 %; y sin adherencia a quienes tomaban menos del 50 %.

Hay algunos indicadores que sugieren que existen factores de riesgo para la pobre adherencia como el abuso de sustancias y la indigencia. En esta muestra, no encontramos una diferencia por la etnia. Pero, esta muestra fue de veteranos, así que fue predominantemente masculina. Esto implica una limitación en la interpretación de datos.

Otro estudio reciente e interesante es el del Dr. Shulman y colaboradores, publicado en el Bipolar Disorders. El grupo de trabajo de la International Society for Bipolar Disorder utilizó el método Delphi para analizar el uso de litio en el TBEA. El método Delphi se utiliza cuando no existe otra evidencia, como ensayos clínicos o casos de estudio. Se convocó a un panel de expertos en el TBEA, envejecimiento y psicofarmacología y se les hicieron preguntas clave. Lo que interesaba saber era: ¿Qué lugar ocupa el litio en el arsenal de fármacos para el trastorno bipolar? ¿Cuál es la dosis y frecuencia apropiada? ¿Qué tipo de monitorización se necesita? ¿Cuáles son los niveles deseados? ¿Cuáles son las interacciones farmacológicas y las comorbilidades que nos deben preocupar? El método Delphi utiliza encuestas iterativas. Se les envían las preguntas a los miembros del panel y cada uno las responde de forma independiente. Luego, se reúnen y discuten hasta llegar a un consenso y hacen las preguntas de una forma más detallada y precisa.
Uno de los hallazgos relevantes fue la recomendación del panel para niveles séricos del litio, que tendrían que ser de 0,4 a 0,8 en pacientes de 60 a 69 años y ligeramente más bajo, de 0,4 a 0,7 en pacientes mayores de 80 años. Como mencioné antes, esta investigación está publicada en el Bipolar Disorders. Quienes estén interesados en este tema, pueden buscarla y leer el resto de las recomendaciones del panel. El método Delphi es una forma útil de obtener información cuando no hay muchos datos científicos.

Los puntos clave de esta sección son que como era de esperarse, hay poca evidencia para la toma de decisiones en el tratamiento de mantenimiento o de largo plazo en el trastorno bipolar de edad avanzada por la metodología de estudio. Ante la ausencia de opciones, una opción predeterminada, sería continuar durante la fase de mantenimiento con el mismo tratamiento que fue útil durante la fase aguda. Por supuesto, una excepción son los antidepresivos que pueden usarse en la depresión bipolar aguda. En general, la mayoría de las guías de tratamiento en el trastorno bipolar, recomiendan tratar de minimizar la exposición a los antidepresivos ya que podrían favorecer un viraje a manía. 

Una de las consideraciones más importantes para el tratamiento de mantenimiento es la adherencia a los fármacos. Existen datos que sugieren que la pobre adherencia es un problema tanto en pacientes mayores como en pacientes más jóvenes. La regla general es considerar que cerca de la mitad de los pacientes con trastorno bipolar tienen una adherencia subóptima. Por último, exploramos el método Delphi en algunas de las investigaciones recientes del TBEA. El método Delphi es una técnica en la que un panel de expertos llegan a consensos para guiar la toma de decisiones y hacen recomendaciones cuando se tiene poca información. Un panel de expertos en el TBEA sugirió que se debe optar por el litio para el tratamiento de mantenimiento, pero que el nivel sérico deseado debería ser ligeramente más bajo en los adultos mayores muy mayores, es decir, personas de 80 años o más, en comparación con el de los adultos mayores no tan mayores, es decir, personas de 60 a 80 años.

Referencias

• Sajatovic, M., Blow, F. C., Kales, H. C., Valenstein, M., Ganoczy, D., & Ignacio, R. V. (2007). Age comparison of treatment adherence with antipsychotic medications among individuals with bipolar disorder. International Journal of Geriatric Psychiatry: A journal of the psychiatry of late life and allied sciences, 22(10), 992-998.
• Shulman, K. I., Almeida, O. P., Herrmann, N., Schaffer, A., Strejilevich, S. A., Paternoster, C.,… & Sajatovic, M. (2019). Delphi survey of maintenance lithium treatment in older adults with bipolar disorder: An ISBD task force report. Bipolar disorders, 21(2), 117-123.