Manía aguda: ¿cómo manejar la agitación, la ansiedad y las comorbilidades médicas?

David N. Osser, M.D.

Profesor adjunto de psiquiatría
Harvard Medical School

Actualizado: 17 de septiembre de 2019
  • Para la agitación que requiere tratamiento parenteral, use haloperidol más una benzodiazepina.
  • La ziprasidona y la carbamazepina merecen considerarse por su propiedad de causar el menor aumento de peso,
  • La ansiedad comórbida se puede manejar con benzodiazepinas, buspirona o hidroxicina.

 

Este es el tercer video sobre el algoritmo de la manía bipolar. Seguiremos discutiendo las condiciones concomitantes que pueden afectar el algoritmo básico que se debe evaluar antes de comenzar a utilizar las recomendaciones del algoritmo. Exploremos la agitación que requiere manejo parenteral, algunas comorbilidades médicas y los trastornos de ansiedad.
¿Qué se debe hacer si un paciente maníaco está agitado y necesita tratamiento intramuscular o un manejo parenteral? Tras revisar la literatura, la opción preferida de siempre sigue siendo la recomendada y es la combinación de lorazepam u otra benzodiazepina con haloperidol. Estos dos fármacos se pueden combinar en la misma jeringa y una dosis típica es de 2 mg de lorazepam más 5 mg de haloperidol. Otra opción es lorazepam solo, de 2 a 4 mg por vía intramuscular.

Se recomienda evitar la clorpromazina intramuscular, que algunos clínicos aún utilizan (especialmente los de mi generación, para los que fue el estándar por tanto tiempo). Una revisión de Cochrane realizada por Ahmed en 2010 de la evidencia pertinente halló que la clorpromazina intramuscular está asociada a riesgos considerables de hipotensión repentina y grave, un problema que no ocurre con la opción del lorazepam más el haloperidol.

Luego, tenemos ciertas comorbilidades médicas que podrían ser un problema a la hora de elegir el fármaco en el algoritmo. ¿Y si el paciente tiene problemas con la prolongación del QTc? Ese es un problema con varios de los fármacos psiquiátricos y no psiquiátricos. Tras una revisión de la propensión de diferentes fármacos a causar la prolongación del QTc se halló que el aripiprazol fue el más favorable. ¿Qué es preferible a los fármacos como la quetiapina (que tiene una prolongación muy elevada del QTc)? En su momento, Chung y sus colegas no analizaron la lurasidona pero parece tener bajo riesgo de prolongación del QTc. Sin embargo, no está aprobada para el tratamiento de la manía bipolar.

Otras comorbilidades médicas preocupantes son la hepatitis y la cirrosis. Se recomienda evitar el valproato y la carbamazepina en estos casos. Entre los antipsicóticos atípicos, los que se asocian a elevaciones mayores en las pruebas de función hepática son la quetiapina y la olanzapina. Se han visto elevaciones menores con la risperidona y algún otro.

Por otro lado, están los pacientes con problemas de filtración o disfunción renal. Se recomienda evitar el litio en estos pacientes.

También tenemos pacientes con obesidad o con un síndrome metabólico, ambos problemas muy comunes. Es recomendable evitar los peores fármacos, la olanzapina y la quetiapina. Las mejores opciones, para no causar un aumento de peso, son la carbamazepina y la ziprasidona.

Por último, tenemos los trastornos de ansiedad. Estos son muy comunes y comórbidos en la manía bipolar. De hecho, hasta un 75 % de los pacientes con manía tienen síntomas considerables de ansiedad. Los estudios sugieren que su pronóstico es más pobre en comparación con los pocos que no la padecen. ¿Qué se puede hacer por la ansiedad? Recetar antidepresivos para la ansiedad en pacientes con manía es controversial, en el mejor de los casos. No recomendamos hacerlo, aunque algunos continúan recetando antidepresivos con la esperanza de que ayuden de alguna forma con la ansiedad. Se puede considerar usar la quetiapina, de entre los antipsicóticos, ya que se ha estudiado para el trastorno de ansiedad generalizada y resultó mejor que el placebo. ¿Se debe elegir para pacientes maníacos con ansiedad? Tal vez, pero no hay evidencia que la respalde. Probablemente, el método más beneficioso es elegir un agente ansiolítico independiente que no sea un antidepresivo. Aquí se incluyen las benzodiazepinas, apropiadas en pacientes que no abusen de sustancias. La buspirona y la hidroxicina pueden tener al menos un papel en el trastorno de ansiedad generalizada.

Para resumir el tercer video: a) para las condiciones y diagnósticos concomitantes que discutimos, si hay manía con agitación para la cual se requiera un tratamiento intramuscular, se recomienda el haloperidol más una benzodiazepina, pues es lo más efectivo con los menores efectos secundarios; b) para las diversas comorbilidades médicas que discutimos en esta lección, la pregunta que se presenta más frecuentemente es “¿Qué puedo recetar que produzca el menor aumento de peso?” y la ziprasidona y la carbamazepina encabezan la lista, por la relación efectividad-costo; c) la ansiedad comórbida se puede manejar con benzodiazepinas. La buspirona y la hidroxicina a veces son útiles.

Referencias

  1. Satterthwaite, T. D., Wolf, D. H., Rosenheck, R. A., Gur, R. E., & Caroff, S. N. (2008). A meta-analysis of the risk of acute extrapyramidal symptoms with intramuscular antipsychotics for the treatment of agitation. The Journal of clinical psychiatry, 69(12), 1869.
  2. Mantovani, C., Labate, C. M., Sponholz Jr, A., de Azevedo Marques, J. M., Guapo, V. G., Pazin-Filho, A., & Del-Ben, C. M. (2013). Are low doses of antipsychotics effective in the management of psychomotor agitation? A randomized, rated-blind trial of 4 intramuscular interventions. Journal of clinical psychopharmacology, 33(3), 306-312.
  3. Ahmed, U., Jones, H., & Adams, C. E. (2010). Chlorpromazine for psychosis induced aggression or agitation. Cochrane database of systematic reviews, (4).
  4. Chung, A. K., & Chua, S. E. (2011). Effects on prolongation of Bazett’s corrected QT interval of seven second-generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a meta-analysis. Journal of psychopharmacology, 25(5), 646-666.
  5. Mohammad, O., & Osser, D. N. (2014). The psychopharmacology algorithm project at the Harvard South Shore Program: an algorithm for acute mania. Harvard review of psychiatry, 22(5), 274-294.
  6. Gao, K., Wu, R., Kemp, D. E., Chen, J., Karberg, E., Conroy, C.,… & Calabrese, J. R. (2014). Efficacy and safety of quetiapine-XR as monotherapy or adjunctive therapy to a mood stabilizer in acute bipolar depression with generalized anxiety disorder and other comorbidities: a randomized, placebo-controlled trial. The Journal of clinical psychiatry, 75(10), 1062-1068.
  7. Provencher, M. D., Guimond, A. J., & Hawke, L. D. (2012). Comorbid anxiety in bipolar spectrum disorders: a neglected research and treatment issue?. Journal of Affective Disorders, 137(1-3), 161-164.

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