Lamotrigina e interacciones: recomendaciones de uso de valproato, carbamazepina y anticonceptivos orales

James Phelps, MD

Director
Mood Disorders Program
Samaritan Mental Health, Corvallis, OR.

Actualizado: 26 de abril de 2018

Hay dos interacciones con lamotrigina que deben manejarse con cuidado. Cuando se agrega lamotrigina a valproato y cuando se utiliza lamotrigina junto a carbamazepina.

Si el paciente ya recibe valproato y usted agrega lamotrigina, reduzca la dosis de lamotrigina a la mitad. Comience con lamotrigina 12.5 mg/día y luego aumente a 1 comprimido de 25 mg por dos semanas.

En relación a carbamazepina, si un paciente que ya toma lamotrigina sufre de depresión luego que usted agrega la carbamazepina, esto puede deberse a una reducción de niveles de lamotrigina.

Los anticonceptivos orales pueden reducir la dosis de lamotrigina un 50%. Si una mujer está estable con lamotrigina y tiene una recaída depresiva luego de comenzar el anticonceptivo oral, esto puede ser debido al ACO. Puede que necesite aumentar la dosis de lamotrigina.

En términos de la lamotrigina reduciendo la eficacia de los anticonceptivos orales, no hay reportes de casos sobre una reversión de la anticoncepción con lamotrigina.

 
Veamos las interacciones farmacológicas clínicamente relevantes. Hay dos interacciones farmacológicas con lamotrigina que deben manejarse con cuidado, cuando esta se agrega al divalproato y cuando se usa con carbamazepina. Muchos médicos entienden estos problemas; sin embargo, los analizaré aquí en un momento. Hay otra interacción que no requiere manejo, pero recibe mucha cobertura desacertada por parte de la prensa, así que la revisaré también. Son los anticonceptivos orales.


Comencemos entonces con el divalproato. Funciona de dos formas: agregando lamotrigina al divalproato y agregando divalproato a la lamotrigina. Tomemos la última primero porque es fácil.  Cuando usted agrega divalproato a la lamotrigina, por ejemplo, ha controlado los síntomas secundarios de la depresión, pero hay síntomas secundarios maníacos que requieren cobertura o el paciente necesita profilaxis antimaníaca y usted quiere cubrir ambos. La lamotrigina sola no lo haría. Entonces se agrega divalproato. Debido a la interacción medicamentosa por la cual el divalproato duplica los niveles de lamotrigina, esto es simple. Cuando agregue el divalproato, reduzca la dosis de lamotrigina a la mitad. Tenga cuidado de hacerlo bien cuando comience con el divalproato porque esa interacción es muy rápida. Cuando llegue a 250 mg de divalproato, estará a mitad de camino de la interacción medicamentosa. Y cuando aumente a 500 mg, habrá finalizado, lo que sucede dentro de uno o dos días. Entonces puede reducir la lamotrigina a la mitad al agregar el divalproato.


La otra forma es difícil, los pacientes ya están tomando divalproato y usted les agrega lamotrigina. Bueno, ahora, la lamotrigina que se agrega se duplica desde el principio. Entonces, se debe reducir la dosis de lamotrigina y comenzar con la mitad de la titulación habitual. Bien, se puede hacer eso. Irónicamente, la FDA no permite que el fabricante autorice, como yo lo entiendo, para indicar que se corte la pastilla a la mitad. Entonces, en lugar de decirle que comience con la mitad de una pastilla de 25 mg, que es la más pequeña que generalmente se usa como punto de partida, aunque hay una pastilla de 5 mg disponible, en lugar de cortarla por la mitad y comenzar con media pastilla durante dos semanas y luego una pastilla completa durante dos semanas, tienen que hacer esto cada dos días. No tiene sentido hacer eso. Simplemente corte la pastilla a la mitad, comience con 12.5 mg por día, agréguela a su divalproato y hágalo durante dos semanas y luego indique una pastilla, 25 mg, durante dos semanas. En otras palabras, simplemente baje todas las dosis a la mitad cuando agregue lamotrigina al divalproato. Si quiere ser extremadamente cauteloso y creo que hay razones para pensar así–, recuerde, está tratando de prevenir las erupciones benignas y la peligrosa erupción del síndrome de Stevens-Johnson. Para ser realmente prudente, podría solo comenzar con la dosis pediátrica de 5 mg y aumentar en una pastilla cada 4 días. Eso es un poco más lento. Es mucho más suave. Comienza con una dosis mucho más baja. Entonces, si tengo alguna preocupación cuando agrego lamotrigina al divalproato, lo haré de esa manera.


Próxima interacción farmacológica: lamotrigina y carbamazepina. Bueno, esta es bastante simple. Si la carbamazepina ya está presente, ya tiene lugar la inducción enzimática de la carbamazepina. Entonces la lamotrigina entrará a la mitad de su fuerza habitual. En realidad podría comenzar al doble de su fuerza habitual. Pero, ¿por qué correr ese riesgo? Va a ganar tal vez dos semanas. Así que simplemente comenzaría de la manera habitual y me relajaría un poco más sobre la posibilidad de inducir una erupción cuando agrego mi lamotrigina.


¿Qué tal si fuera de la otra manera? El paciente ya está tomando lamotrigina. Ud. está agregando carbamazepina nuevamente porque ahora necesita síntomas potenciales antimaníacos o para la profilaxis. Bien, debe anticipar que los niveles de lamotrigina caerán. Por otro lado, está agregando un nuevo estabilizador del estado de ánimo. Entonces, en general, no me preocuparía el nivel de lamotrigina. Solo sé que va a caer. Y si al paciente le va bien con carbamazepina, podría tratar de reducir la lamotrigina por completo. De lo contrario, puedo dejarla en su nivel sanguíneo ahora teóricamente más bajo hasta que “¡Cuidado!”, ahora, reaparezcan en el paciente síntomas de depresión. Bajo esa circunstancia, entonces, simplemente tenemos que aumentar la lamotrigina para volver a donde estábamos. Cuando el paciente deja de tomar carbamazepina, la lamotrigina aumenta. Por lo tanto, si suspende la carbamazepina en un paciente que ya está tomando lamotrigina, prepárese para un aumento de lamotrigina y adminístrelo en consecuencia.


Ahora, la tercera interacción medicamentosa en realidad no requiere tratamiento, pero hace mucho ruido, así que démosle un vistazo. Se trata de lamotrigina y anticonceptivos orales. Ahora bien, es cierto que los anticonceptivos orales disminuyen la lamotrigina en aproximadamente un 50%. Entonces, si una mujer toma un anticonceptivo oral y se deprime, esto podría deberse al anticonceptivo. Entonces si ella toma lamotrigina y usa un anticonceptivo oral y luego se deprime, podría ser el anticonceptivo el que lo hizo. Es posible que tenga que subir la dosis de lamotrigina para poder lidiar con esto. Pero la otra interacción y la otra reacción son plausiblemente más preocupantes y es que una mujer no debe suspender su anticonceptivo oral mientras está titulando lamotrigina porque la interrupción del anticonceptivo oral aumentará los niveles de lamotrigina justo cuando los está elevando. Por lo tanto, usted no querría que dejara de usar anticonceptivos orales porque está tomando lamotrigina. Por lo tanto, hay que admitir que esa es una interacción medicamentosa clínicamente relevante.


Y, por último, ¿qué pasa con la alarmante posibilidad de que la lamotrigina pueda interferir con un anticonceptivo oral y disminuir su eficacia permitiendo que ocurra la concepción? Esto se declara rotundamente como un riesgo en WebMD: “Si está tomando un anticonceptivo oral, puede que no funcione tan bien para prevenir el embarazo”. Creo que es muy desafortunado porque sin duda es alarmante. Las fuentes citadas por WebMD refieren que hay una reducción en la lamotrigina cuando se agrega un anticonceptivo oral. Solo hay una referencia que habla sobre el problema del posible fracaso anticonceptivo que he podido encontrar.  Y la misma concluye: “Se observó una disminución modesta en la concentración plasmática de levonorgestrel pero no hubo evidencia hormonal correspondiente de la ovulación”. Entonces, ¿podría esa disminución modesta dejar a una mujer en riesgo de concebir? Bueno, solo piense que en casi dos décadas de uso de lamotrigina, la reversión de la anticoncepción habría aparecido en al menos un informe de caso y no hay informes de casos así al menos en mi búsqueda en PubMed usando un término de búsqueda: lamotrigina embarazo anticonceptivo oral. Por lo que pude ver, no hay tal riesgo en esa dirección.


Entonces, para revisar, en términos de interacciones medicamentosas clínicamente relevantes con divalproato, tenga cuidado. Debe administrar los niveles de lamotrigina en ambas direcciones según el agente que se agregue. Con la carbamazepina, es menos preocupante en general, pero no olvide la interacción, especialmente cuando se suspende la carbamazepina o si el paciente desarrolla depresión después de agregar carbamazepina. Podría ser porque su nivel de lamotrigina disminuyó. Y en tercer lugar, en los anticonceptivos orales, la interacción de la lamotrigina es clínicamente insignificante, excepto por los conceptos erróneos entre los farmacéuticos, creo, en mi experiencia.

 

Referencias

  1. Kanner AM. When thinking of lamotrigine and valproic acid, think “pharmacokinetically”! Epilepsy Curr. 2004 Sep–Oct;4(5):206–7.
  2. Perucca E. Clinically relevant drug interactions with antiepileptic drugs. Br J Clin Pharmacol. 2006 Mar;61(3):246–55.
  3. Christensen J, Petrenaite V, Atterman J, et al. Oral contraceptives induce lamotrigine metabolism: evidence from a double-blind, placebo-controlled trial. Epilepsia. 2007 Mar;48(3):484–9.
  4. Wegner I, Edelbroek PM, Bulk S, Lindhout D. Lamotrigine kinetics within the menstrual cycle, after menopause, and with oral contraceptives. Neurology. 2009 Oct 27;73(17):1388–93
  5. Lamictal Interactions
  6. Sidhu J, Job S, Singh S, Philipson R. The pharmacokinetic and pharmacodynamic consequences of the co-administration of lamotrigine and a combined oral contraceptive in healthy female subjects. Br J Clin Pharmacol. 2006 Feb;61(2):191–9.

También puede acceder a la versión original en inglés “Lamotrigine Interactions: Practical Recommendations on Divalproex, Carbamazepine and Oral Contraceptives Use “

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