Distonía inducida por antipsicóticos: diagnóstico y tratamiento

Dr. Michael D. Jibson

Professor of Psychiatry
Director of Residency Education
Associate Chair for Education and Academic Affairs
University of Michigan

Actualizado: 11 de abril de 2018

Las reacciones distónicas agudas están vinculadas al uso de antipsicóticos, especialmente antipsicóticos de primera generación de alta potencia. Alredor del 90% de las distonías ocurren durante el primer mes de tratamiento, o tras un aumento de dosis.

Los factores de riesgo incluyen: amplia masa muscular, ser joven y varón. Las distonías son reacciones de grupo farmacológico, no de antipsicóticos individuales. Es incorrecto decirles a los pacientes que son alérgicos a un fármaco específico porque han padecido una distonía.

Los fármacos usados para el tratamiento de las distonías incluyen a los anticolinérgicos (benztropina, trihexifenidilo) y el antihistamínico difenhidramina. Esta presentación resumen la posología de cada fármaco.


Las reacciones distónicas agudas son una de las cosas en las que pensamos en la psiquiatría en urgencias. Definimos a la reacción distónica aguda como un espasmo muscular repentino, sostenido e involuntario en cualquier parte del cuerpo en respuesta a un fármaco antipsicótico.


Puede ocurrir en cualquier grupo muscular, pero los lugares más comunes son músculos pequeños en el área de la cabeza y el cuello.


Y algunos de estos son tan comunes que tienen sus propios nombres. En los calambres musculares en los ojos o crisis oculógira, la mirada se desvía en una dirección particular y generalmente se aleja en la medida en que pueden moverse por la naturaleza de los calambres musculares.


El calambre en los músculos del cuello llamado tortícolis generalmente se representa con la barbilla torcida hacia el hombro. Es bastante alarmante y doloroso. Todos estos lo son.


Sin embargo, el más peligroso de ellos es el espasmo de la garganta. La gente siente que se va a ahogar. El laringospasmo es, de hecho, un peligro médico posible. Es bastante raro pero ocurre.


Los calambres en la mandíbula, o trismo, se han descrito y también pueden ocurrir. Estos no son los únicos lugares donde suceden los calambres. Uno puede tener calambres en cualquiera de las extremidades. Es bastante común en los músculos de la espalda, ocasionalmente en los músculos abdominales. No se debe asumir que va a ocurrir en un lugar en oposición a otro.


A medida que observamos los factores de riesgo, la clase de fármaco se encuentra en la parte superior de la lista. Existe un riesgo de cerca del 20% al 40% que esto ocurra con los antipsicóticos de primera generación. Es increíblemente alto en comparación con los demás.


Los antipsicóticos de primera generación de baja potencia, la clorpromazina, por ejemplo, o la tioridazina, tienen menos probabilidades de causar riesgo, pero todos ellos tienen aún más probabilidades que los fármacos de segunda generación.


Incluso con el mayor riesgo de los fármacos de segunda generación, risperidona y paliperidona, las reacciones distónicas agudas son relativamente raras.


Con otros, pero acabo de enumerar algunos, fármacos adicionales de segunda generación que encajarían en esta lista en este momento, las reacciones distónicas agudas son bastante raras, pero no se deben descartar si se ve a alguien teniendo calambres. No se han informado con quetiapina o clozapina. Y entonces uno no esperaría que estos efectos se vieran con estas drogas.


Otros factores de riesgo a considerar son el tiempo y la dosis. La gran mayoría, alrededor del 90%, de estas reacciones ocurren ya sea en los primeros cuatro días de tratamiento o después de los primeros cuatro días después de un aumento en la dosis.


Se puede ver a personas que se han mantenido durante mucho tiempo con una dosis más baja del fármaco que, si ésta se incrementa en una gran cantidad, entran repentinamente en un período de alto riesgo. Por lo que se puede ver esto en esos momentos, en general, hay una escalada rápida de la dosis y también ocurre al inicio del tratamiento.


Lo más interesante que vemos en el momento de la reacción es que es más probable que las reacciones ocurran durante un nivel sérico mínimo, no durante el nivel alto, el nivel máximo que seguiría a una dosis. Esta es la razón por la que cuando nos acercamos a nuestra unidad de pacientes hospitalizados lo hacemos a primera hora de la mañana antes de que se repartan los medicamentos de la mañana. Algunos de los miembros del personal menos experimentado a veces pensaban que esto era una simulación de parte de nuestros pacientes, que alegaban tener una de estas reacciones para evitar que se les administrara más antipsicóticos. No podemos descartarlo, pero de hecho, la mayor parte del tiempo, simplemente se trataba de que estaban en el nivel mínimo del fármaco.


Factores de riesgo del paciente. Masa muscular más grande. No está claro si realmente tienen más calambres o si los calambres son simplemente más difíciles de controlar con la gran masa muscular. Este es un fenómeno mediado centralmente. No está ocurriendo a nivel de los músculos, pero este fue un factor de riesgo que observamos.


Los pacientes más jóvenes y los pacientes varones son más propensos a tener una reacción distónica aguda que las mujeres o los pacientes mayores. La regla habitual con las pacientes mujeres mayores, es comenzar bajo e ir lento. Y hay algunos hombres jóvenes que, por lo demás, están sanos y crees que los mejorarás con cualquier fármaco y todo saldrá bien. Todo lo contrario es cierto en el caso de reacciones distónicas agudas. Las pacientes de mayor edad toleran los medicamentos mejor que los pacientes más jóvenes por lo demás sanos.


Hay algunos estudios que indican que los pacientes con genética asiática pueden tener más probabilidades de experimentar una reacción distónica aguda. No se ha estudiado sistemáticamente como se podría haber hecho.


Al hacer el diagnóstico, debe buscar el marco general en el que se producen los calambres.


Por lo tanto, se espera que sea relativamente temprano en el tratamiento o después de un cambio en el tratamiento.


El inicio va a ser rápido. En general, estos calambres ocurren muy rápidamente en lugar de durante un largo período de tiempo. Ciertamente, es probable que ocurran en un día en lugar de semanas.


Tienden a ser localizados, lo que es crítico. Tienden a estar localizados en uno o solo unos pocos músculos, generalmente en la misma área, y es más bien una rigidez generalizada, y esa será una de las principales características de diagnóstico


Otras cosas que debe buscar, es ninguna alteración en la conciencia, ni en los signos vitales.


Ahora, estos tres últimos puntos son para distinguir una reacción distónica aguda del síndrome neuroléptico maligno, un trastorno mucho más grave y peligroso que requiere la interrupción de la medicación durante un período de tiempo considerable y el seguimiento en una unidad de cuidados intensivos. Las reacciones distónicas agudas no requieren ese nivel de cuidado.


El tratamiento es sencillo, benztropina inyectable o trihexifenidilo. En este momento, la benzotropina generalmente estará un poco más disponible en la mayoría de los entornos hospitalarios. Pero cualquiera de estos fármacos es perfectamente apropiado como anticolinérgico. Se puede administrar 2 mg de benztropina, 5 mg de trihexifenidilo a intervalos de 15 a 30 minutos. Y en cada caso, se pueden administrar hasta cuatro dosis de manera segura. Uno espera ver una respuesta minutos después de la inyección. Es razonable, entonces, esperar alguna respuesta a los 15 minutos. A los 30 minutos, probablemente esté viendo todo lo que verá con esa dosis. Y si las cosas no han mejorado sustancialmente, entonces otra dosis es apropiada. La cantidad promedio de dosis que se administran con estos fármacos es dos, pero puede dar hasta cuatro y aún así puede ver una respuesta en ese momento.


La segunda opción para el tratamiento agudo es un antihistamínico. Y el que se usa más comúnmente es la difenhidramina, que también es anticolinérgica. Así que se debe ser un poco cauteloso al usarlos juntos, este antihistamínico en particular junto con los anticolinérgicos. Pero se puede usar 50 mg de dosis IM nuevamente a intervalos de 15 a 30 minutos y hasta cuatro dosis. No se enumera aquí, pero algunos otros tratamientos secundarios que se pueden usar para relajar los músculos, que no necesariamente abordan lo que está sucediendo realmente, serían una benzodiazepina o un relajante muscular. Pero esos serían claramente agentes de segunda línea. Los anticolinérgicos o antihistamínicos generalmente van a controlar las cosas bastante bien.


Después de que esto ocurra, es probable que desee implementar un tratamiento de mantenimiento.


Por lo tanto los mismos fármacos pueden usarse en un rango de dosis algo menor, 1 o 2 mg de benztropina cada seis horas hasta un máximo de 8 mg por día, trihexifenidilo lo mismo, de 2 a 5 mg cada seis horas hasta 20 mg al día. De nuevo, la dosis máxima de seis horas será efectiva para evitar esto. Tiene los efectos secundarios que acompañan a los fármacos anticolinérgicos. Entonces, no siempre queremos hacer esto profilácticamente. Pero si un paciente ha tenido una reacción aguda, entonces es una buena idea tener este fármaco a mano.


Otras alternativas, 25 a 50 mg de difenhidramina cada seis horas o un agente dopaminérgico como la amantadina a razón de 100 mg cada seis u ocho horas hasta 300 mg al día, serían todas opciones razonables.


Otras consideraciones de tratamiento, reducir la dosis del medicamento. Es casi seguro que se querrá hacer eso.


Disminuya la tasa de titulación.


Considere una medicación alternativa.


Tenga en cuenta que las reacciones distónicas agudas son efectos de clase, no efectos de fármaco individual. No es apropiado decirle a un paciente que es alérgico a un fármaco en particular porque tuvo una reacción distónica aguda. De hecho, son propensos a reacciones distónicas agudas y van a ser propensos a esas reacciones con cualquier fármaco que sea comparable en la lista de riesgos. Lo que deberíamos decir es que con esta clase de fármacos, hay un mayor riesgo de distonía.


Por lo tanto, considere una clase alternativa, un fármaco de menor riesgo y considere la disminución gradual o más bien tenga en cuenta que el riesgo disminuye gradualmente con el tiempo y que el paciente puede tolerar un fármaco luego de haber tenido una reacción al principio del tratamiento.


Así que para tener en cuenta: las reacciones distónicas agudas se asocian con antipsicóticos y especialmente con antipsicóticos de primera generación de alta potencia, especialmente al inicio del tratamiento.


Los fármacos que se utilizan para tratar la reacción distónica aguda son los anticolinérgicos, la benztropina o el trihexifenidilo o el antihistamínico difenhidramina. Y las respuestas a estos fármacos tienden a ser enérgicas y muy efectivas.

Referencias

  1. American Psychiatric Association. Medication-Induced Movement Disorders and Other Adverse Effects of Medication. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed (DSM-5), pp. 709-14.
  2. Cloud LJ, Jinnah HA. Treatment strategies for dystonia. Exp Opin Pharmacother (2010) 11: 5-15; doi: 10.1517/14656560903426171.
  3. Van Harten PN, Hoek HW, Kahn RS. Acute Dystonia Induced by Drug Treatment. BMJ (1999) 319: 623-626. Stable URL: http://www.jstor.org/stable/25185698
  4. Pringsheim T, Doja A, Belanger S, Patten S. Treatment recommendations for extrapyramidal side effects associated with second-generation antipsychotic use in children and youth. Paediatr Child Health (2011) 16: 590-98. PMCID: PMC3223903.
  5. Lavonus EJ. First generation (Typical) antipsychotic medication poisoning. In: UpToDate, Sokol N (Ed), UpToDate, Waltham, MA; 2016.
  6. Marder SR, Stroup TS. Pharmacotherapy for schizophrenia: Side effect management. In: UpToDate, Sokol N (Ed), UpToDate, Waltham, MA; 2016.

También puede acceder a la versión original en inglés “Antipsychotic-Induced Dystonia: Diagnosis and Management “

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