El uso de antipsicóticos en el tratamiento de la depresión unipolar

Autor: Dr. Flavio Guzmán
Médico Psiquiatra
Editor
Instituto de Psicofarmacología

Transcripción del video

Esta sección trata el uso de antipsicóticos para el tratamiento de la depresión unipolar.
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Este es el esquema para esta sección:

Primero vamos a describir el uso de antipsicóticos en episodios depresivos con síntomas psicóticos y como terapia de potenciación en la terapéutica del trastorno depresivo mayor.

Posteriormente, vamos a revisar las teorías acerca del mecanismo de acción de los ASG como antidepresivos.

 El rol de los antipsicóticos en depresión está bien establecido en dos situaciones clínicas:
– en depresión con síntomas psicóticos
– en trastorno depresivo mayor que no responde a antidepresivos

En esta diapositiva podemos ver las dos situaciones en las cuales el tratamiento de la depresión puede beneficiarse del uso de antipsicóticos.

La figura a la izquierda muestra un episodio depresivo con síntomas psicóticos, el punto rojo muestra el comienzo de la farmacoterapia.

En la depresión con síntomas psicóticos el antipsicótico se prescribe junto con el antidepresivo. La figura de la derecha muestra un episodio depresivo que no responde suficientemente al tratamiento antidepresivo. En este caso, como podemos ver en el punto violeta, el antipsicótico se agrega luego del antidepresivo, como terapia adyuvante.

Veamos un poco más acerca del uso de los antipsicóticos en la depresión con síntomas psicóticos.

De forma muy simplificada, ¿cuáles son las características clínicas de la depresión psicótica?

Lo primero a tener en cuenta es que este es un tipo de depresión grave, los síntomas depresivos como delirios y alucinaciones son consistentes con temas depresivos de culpa y minusvalía.

Frecuentemente la monoterapia con un antidepresivo no es suficiente para lograr la mejoría de síntomas psicóticos en este tipo de depresión. Los pacientes con depresión psicótica tienen mayor morbilidad y mortalidad que los pacientes con depresión no psicótica.
Los ASG posiblemente mejorarían la depresión psicótica a través de mejoras en síntomas como ansiedad, agitación e insomnio.

Vamos a estudiar el uso de antipsicóticos para la depresión resistente al tratamiento.

Existen varias definiciones que delimitan el concepto de depresión resistente, en esta diapositiva usamos la de Ananth:

Falta de respuesta adecuada a dos antidepresivos en monoterapia usados en una dosis adecuada por una duración suficiente de tiempo.

Falta de respuesta adecuada a dos antidepresivos de clases diferentes se refiere a dos clases farmacológicas. Por ejemplo: sertralina y clomipramina. Para considerar un episodio depresivo se debe intentar con la dosis terapéutica más alta aprobada y el tiempo de tratamiento debería ser entre 8 a 12 semanas.

La combinación y potenciación son estrategias que se usan comúnmente en el tratamiento de la depresión resistente al tratamiento.

¿A qué nos referimos con combinación? La combinación es la adición de una nueva medicación sin esperar potenciación del segundo fármaco. Tanto los beneficios como los efectos adversos son aditivos.

La potenciación es el uso de un fármaco que puede no ser efectivo en sí mismo como antidepresivo, pero que puede optimizar la respuesta a un determinado antidepresivo.
En las próximas diapositivas vamos a ver ejemplos de fármacos utilizados como terapia de potenciación.

Esta es una lista de algunos los tratamientos biológicos usados como potenciación en la depresión resistente al tratamiento.
Estabilizadores del estado de ánimo: litio y anticonvulsivantes.
– Antipsicóticos, los vamos a ver en detalle enseguida.
– Agonistas dopaminérgicos
– Hormona tiroidea
– Ácido fólico
– Estimulantes
– Neuromodulación, que incluye la terapia electroconvulsiva, estimulación magnética transcraneal y estimulación del nervio vago.

Un meta análisis relativamente reciente comparó a los antipsicóticos de segunda generación con placebo, demostrando la eficacia de los mismos.

Sin embargo, los autores remarcan que la tasa de abandono debido a efectos adversos fue significativamente mayor para los antipsicóticos que para el grupo placebo.

Existe evidencia de eficacia para 4 ASG: olanzapina, quetiapina, aripiprazol y risperidona.

Olanzapina, quetiapina, arpiprazol y risperidona tienen eficacia similar para potenciación a corto plazo. La mayor parte del beneficio terapéutico aparece en las primeras dos semanas de tratamiento.

Slide 14 La eficacia está establecida para el tratamiento agudo, pero no todavía para mantenimiento. Esto hace que nos preguntemos: ¿por cuánto tiempo deberíamos prescribir el antipsicótico? Hasta el momento ningún estudio ha explorado lo suficiente esta pregunta como para tener una respuesta clara.

Algunos de los efectos adversos más comunes reportados en ensayos clínicos incluyen:
Olanzapina: aumento de peso y sedación
Quetiapina: sequedad bucal y sedación
Aripiprazol: acatisia
Risperidona: sedación y boca seca, pero la indicencia reportada fue baja

Existen tres antipsicóticos de segunda generación aprobados por la FDA como tratamiento adyuvante en episodios depresivos: aripiprazol, olanzapina en combinación con fluoxetina y quetiapina.

En esta sección vamos a revisar teorías actuales acerca de cómo actuarían los ASG en depresión.
Como estudiamos en la sección del mecanismo de acción, la mayoría de los ASG son antagonistas 5HT2A, vamos a ver cuál es la relación entre el antagonismo 5HT2A y el efecto antidepresivo.

Veamos con atención las neuronas dopaminérgicas y noradrenérgicas de este esquema. La liberación de dopamina y norepinefrina de las terminales está influenciada por los receptores 5HT2A en la región somatodendritica.

La estimulación de los receptores 5HT2A por la serotonina inhibe la liberación de dopamina y norepinefrina, éste es un mecanismo directo.
Además, las neuronas GABAergicas tienen influencia sobre las neuronas dopaminérgicas y noradrenérgicas. Normalemnte éstas liberan GABA, el cual inhibe la liberación de dopamina noradrenalina. La estimulación de los receptores 5HT2A en las neuronas GABAergica promueve la liberación de GABA, que posteriormente inhibe la liberación de dopamina y norepinefrina. Éste es un mecanismo indirecto.

 En esta imagen podemos ver los efectos del antagonismo 5HT2A. El bloqueo de estos receptores reduce la inhibición de la liberación de dopamina y norepinefrina.

Además, si prestamos atención a las neuronas GABAergicas, podemos ver que el antagonismo 5HT2A inhibe la liberación de GABA. Las bajas concentraciones de HABA en la región somatodendritica desinhiben a las neuronas dopaminérgicas y noradrergicas, favoreciendo la liberación de dopamina y norepinefrina.

 La conclusión es que el antagonismo 5HT2A promueve la liberación de monoaminas en la corteza prefrontal.
En rojo podemos ver las proyecciones dopaminérgicas del área tegmental ventral a la corteza prefrontal.
En azul, las proyecciones noradrenérgicas locus ceruleus a la corteza prefrontal.

En resumen, el bloqueo de los receptores 5HT2A por parte de los ASG aumentaría la liberación de dopamina y norepinefrina o noradrenalina en la corteza prefrontal. El antagonismo 5HT2C también se ha propuesto como un posible mecanismo de acción antidepresiva. Algunos antipsicóticos como la olanzapina son antagonistas 5HT2C.

 Puntos a recordar:

Los antipsicóticos son efectivos en el tratamiento de:
Depresión psicótica
Depresión resistente al tratamiento
Olanzapina, quetiapina y aripiprazol están aprobados por la FDA como tratamiento adyuvante
El antagonismo 5HT2A podría explicar los efectos antidepresivos de los antipsicóticos

Referencias

•Brunton LB, Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2010.