Antipsicóticos orales para agitación: diferencias entre formulaciones estándar, dispersables y sublinguales

Dr. Michael D. Jibson

Professor of Psychiatry
Director of Residency Education
Associate Chair for Education and Academic Affairs
University of Michigan

Actualizado: 29 de marzo de 2018

Esta presentación explica cómo prescribir antipsicóticos orales en el tratamiento de la agitación aguda (formulaciones estándar, dispersables y sublinguales).

Los antipsicóticos dispersables (Abilify Discmelt, Zyprexa Zydis, Risperdal M-Tab) no se absorben a través de las mucosas, deben ser tragados. Las formulaciones dispersables no son más rápidas que las orales estándar. La ventaja de las dispersables es que no requieren un alto nivel de cooperación por parte del paciente.

Asenapina (Saphris, Sycrest) es el único antipsicótico sublingual, pero requiere un nivel de cooperación mayor que cualquiera de los otros antipsicóticos orales.


Los fármacos orales o sublinguales son convenientes. Son fáciles de administrar y los pacientes los encuentran mucho más aceptables que las inyecciones en la mayoría de los casos.


Hay bastantes fármacos disponibles. En definitiva, todos funcionarán. Y si el paciente ya está familiarizado con uno de ellos o ya toma alguno, entonces es una buena estrategia comenzar con el fármaco que sabemos que funciona para el paciente. Y para seguir con eso, esos fármacos generalmente estarán disponibles por vía oral.


Las desventajas de los fármacos orales o sublinguales son que ninguna de las versiones orales ha sido aprobada específicamente por la FDA para la agitación aguda, lo que significa que no todos han sido estudiados sistemáticamente. Ahora, no significa que no funcionen. Si bien hay algunos estudios, simplemente no hay tanta información disponible.


También requieren cooperación del paciente. El paciente tiene que estar dispuesto a aceptar el fármaco y realmente hacerlo.


Y es difícil verificar si el paciente ha cumplido con la indicación.


Incluso es igualmente importante que con los fármacos orales y sublinguales, el tiempo de inicio y pico plasmático es más lento.


Existen varios fármacos antipsicóticos que están disponibles en comprimidos dispersables. Requieren un nivel más bajo de cooperación y son difíciles de esconder en la mejilla o de descartar. La cantidad de tiempo que tardan estos fármacos en disolverse es diferente entre sí. El de disolución más rápida lo hace casi por completo en aproximadamente 3 a 5 segundos. Y si simplemente les das el fármaco, los pacientes están dispuestos a abrir la boca, tienen que ser cooperativos hasta ese punto, pero les pones el fármaco en la boca y éste toca la mucosa oral. Por lo general, hay suficiente saliva en la boca, por lo que cuando logran localizar el fármaco, ya está en camino de disolverse. Algunos demoran un poco más, de 10 a 15 segundos. Entonces hay tiempo para que el paciente manipule el medicamento. Pero en general, se puede estar bastante seguro de que el fármaco va a ir a donde se supone que debe ir.


Sin embargo, con la medicación que se desintegra por vía oral hay que tener en cuenta que no se absorbe a través de la mucosa.


Deben ingerirse como cualquier otro medicamento y no son más rápidos que las formulaciones orales estándar. No hay diferencia entre los que se disuelven en la boca y los que deben ingerirse como una píldora en cuánto al tiempo que les lleva ingresar en el torrente sanguíneo. Y es importante tener esto en mente.


Ahora, solo uno de los fármacos, asenapina, está disponible en forma sublingual y algunas de las benzodiazepinas también. Entre los antipsicóticos, solo ese.


Tiene un inicio y un pico plasmático más rápidos que los fármacos orales. Pero, irónicamente, en realidad requieren un mayor nivel de cooperación del paciente que las píldoras estándar porque la píldora debe mantenerse debajo de la lengua durante bastante tiempo antes de que se absorba por completo.


Y en realidad es más simple para el paciente alterar este proceso al tragar la medicación porque no se absorbe en el tracto gastrointestinal. Y por eso la medicación sublingual puede ser apropiada en algunas situaciones, pero probablemente no tan buena como los comprimidos que se desintegran para garantizar que la medicación realmente llegue a donde se supone que debe ir.


Cuando pensamos en los fármacos orales, entre los de primera línea que comienzan con comprimidos estándar, menciono primero el haloperidol. Lo menciono como de primera línea no porque crea que sea más deseable que otros, sino que simplemente es el más común. Está disponible. Tenemos mucha experiencia con eso. Y entonces puede ser usado.


Esta versión no está aprobada por la FDA para la agitación como ya lo mencioné. El rango de dosis es de 2 a 5 mg por dosis. Para un paciente con agitación aguda, 5 mg generalmente será la dosis. La frecuencia recomendada es cada seis horas.


El promedio de 15 mg al día es una dosis bastante estándar en la comunidad. Actualmente, la dosis máxima recomendada es de aproximadamente 30 mg al día en función de la probabilidad de efectos adversos y de lo que sabemos sobre la saturación de los receptores de dopamina.


El tiempo para alcanzar la concentración máxima es de aproximadamente dos horas. Es relativamente rápido según los estándares orales. Por lo tanto, este fármaco sigue siendo una opción viable.


Los comprimidos de desintegración oral y sublinguales listados alfabéticamente aquí (no como una preferencia de uno sobre otro), comienzan con el aripiprazol. Si utilizamos el comprimido que se desintegra por vía oral, este no está aprobado por la FDA para la agitación. El fármaco lo está, pero los estudios que se analizaron fueron para la versión inyectable del mismo.


El rango de dosis habitual es de 10 a 15 mg. Esos son los únicos dos tamaños en los que vienen estas tabletas. Se pueden administrar cada dos horas.


Y la dosis promedio es de aproximadamente 20 mg por día. La dosis máxima recomendada, y esto se viola muy raramente, es de 30 mg al día.


El tiempo de pico plasmático es un poco más lento. Son alrededor de tres a cinco horas. Eso puede estar bien en un paciente agitado no agudo, pero puede ser un poco largo en otros pacientes.


La asenapina, comprimidos sublinguales que mencioné anteriormente, tampoco está aprobada específicamente para la agitación.


El rango de dosis es de 5 o 10 mg dos veces al día y la dosis promedio es de 10 mg al día. Máximo recomendado 20 mg por día.


Este medicamento se absorbe mucho más rápido, de media a una hora hasta alcanzar la concentración máxima. Y eso en este entorno sería su principal ventaja.


La olanzapina de desintegración rápida o dispersable es un fármaco que está aprobado para la agitación aguda. Nuevamente, los estudios que resultaron en su aprobación involucraron una forma inyectable de olanzapina en lugar de las tabletas. Pero el fármaco en sí ha sido estudiado.


Rango de dosis es de 5 o 10 mg por dosis. Y en términos de dosis equivalentes, 5 mg de este fármacos es probablemente equivalente a alrededor de 3 mg de haloperidol. Entonces, 5 a 10 mg es aproximadamente el mismo rango de dosis que la dosificación de haloperidol. Y puede repetirse a intervalos de 30 minutos a dos horas.


La dosis promedio es de aproximadamente 10 mg al día y la dosis máxima recomendada es de alrededor de 30 a 40 mg. Es más alta que la aprobada por la FDA. La aprobación de la FDA está limitada a 20 mg por día. Pero se sabe que estas dosis son seguras y no afectan la saturación de los receptores de dopamina hasta que alcanzan un nivel de 30 a 40 mg por día.


El mayor problema con este fármaco es el momento de alcanzar la concentración máxima, que es de cinco a seis horas. Y así, aunque la frecuencia con que se pueden administrar dosis es bastante alta, el tiempo que se tarda en llegar a una concentración máxima es largo. Y entonces uno tiene que tener cuidado de no administrar demasiadas dosis repetidas mientras el fármaco todavía está siendo absorbido. Y simplemente esperar después de que se administra cada dosis a menudo es una estrategia efectiva.


Finalmente, la risperidona tiene comprimido de dispersión oral, no aprobada por la FDA para la agitación.


En general, se administrarán 1 a 2 mg de este fármaco. Nuevamente, este rango de dosis de 1 a 2 mg es aproximadamente el mismo que 5 mg de haloperidol. Puede administrarse cada 30 minutos.


La dosis promedio tanto en estado agudo como para mantenimiento es de 4 mg al día y, en general, recomendamos no superar los 6 a 8 mg por día, aunque las dosis mucho más altas están aprobadas por la FDA. Con 6 a 8 mg al día, la frecuencia de los efectos adversos aumentan de forma bastante drástica y la mayoría de los beneficios se obtendrán con dosis más bajas.


Este fármaco toma alrededor de tres horas para llegar a la concentración máxima. Gran parte de la actividad de la risperidona es a través de un metabolito activo, por lo que las tres horas hasta la concentración máxima incluye ese metabolito activo.


Entonces, los principales puntos a tener en cuenta aquí: los comprimidos que se disuelven oralmente (dispersión oral) son prácticos porque requieren un nivel más bajo de cooperación y son bastante aceptables para los pacientes, pero es importante recordar que no son más rápidos que las formulaciones orales estándar.


El aripiprazol, la olanzapina y la risperidona están disponibles en estas formulaciones dispersables.


La formulación sublingual que se absorbe más rápidamente todavía requiere un mayor nivel de cooperación que cualquiera de los otros fármacos en un rango de dosis que se puede administrar un par de veces al día y que probablemente actuaría más rápidamente.

Referencias

  1. Wilson MP, et al. The Psychopharmacology of Agitation: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup, West J Emerg Med (2012) 13: 26; https://doi.org/10.5811/westjem.2011.9.6866.
  2. Haloperidol Drug Information. In: UpToDate, Sokol N (Ed), UpToDate, Waltham, MA; 2017. Available at https://www.uptodate.com/contents/haloperidol-drug-information
  3. Abilify (aripiprazole) [package insert]. Otsuka America Pharmaceutical, Inc. Available online at https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/021436s038,021713s030,021729s022,021866s023lbl.pdf
  4. Saphris (asenapine) [package insert]. Actavis, Inc. 2017. Available online at http://pi.actavis.com/data_stream.asp?product_group=1908&p=pi&language=E.
  5. Zyprexa (olanzapine) [prescribing information]. Indianapolis, IN: Lilly USA LLC; 2017. Available at http://pi.lilly.com/us/zyprexa-pi.pdf
  6. Risperdal (risperidone) [package insert]. Janssen Pharmaceuticals, Inc. 2017. Available online at http://www.janssen.com/us/sites/www_janssen_com_usa/files/products-documents/risperdal-prescribing-information.pdf

También puede acceder a la versión original en inglés “Antipsychotics for Agitation: Differences Between Tablets, Orally Disintegrating Tablets and Sublingual Formulations” 

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