Farmacoterapia del TAG: potenciación vs rotación en pacientes con respuesta parcial

David N. Osser, MD

Associate Professor of Psychiatry
Harvard Medical School

Actualizado: 11 de octubre de 2018

 

  • Se podría considerar la potenciación en TAG en caso que la respuesta parcial se deba a la farmacoterapia y no al efecto placebo.
  • Los tres potenciadores recomendados son: hidroxicina, pregabalina y benzodiazepinas.
  • No se recomienda el uso de antipsicóticos de segunda generación en respondedores parciales.
  • Si usted concluye que la respuesta parcial se debió a un placebo, se recomienda rotar de fármaco en lugar de potenciar.

 

 
 

 


Ahora pasamos al nodo 3B. El 3B se aplica cuando ha probado su ISRS, nuestro tratamiento de primera línea y obtuvo una respuesta parcial.

Están un poco mejores. ¿Debería intentar potenciar con algo o cambiar? Este es un problema que uno enfrenta frecuentemente en psicofarmacología, ya sea para la depresión o el TEPT. Entonces podría considerar potenciación.

Los tres que vamos a analizar y que puede usar para ese propósito son hidroxizina, pregabalina o una benzodiazepina. Pero no recomendamos un antipsicótico de segunda generación hasta el tercer ensayo debido a los efectos secundarios que tienen.

 


Ahora, esta potenciación podría considerarse si cree que la mejora parcial que obtuvieron se debe realmente al fármaco y no a un efecto placebo o a aspectos inespecíficos de la atención, como su psicoterapia, como el hecho de que usted realizó una evaluación completa, que llegó a un buen acuerdo y que tienen confianza en usted.

Entonces, querrá potenciar cuando el efecto que está viendo proviene en realidad del fármaco, no de un efecto placebo. Porque si se tratara de un efecto placebo y ahora está agregando un segundo fármaco con más efectos secundarios, este es el peor tipo de polifarmacia. Está potenciando un fármaco ineficaz con efectos secundarios con otro fármaco.

¿Pero cómo puede determinar si esta mejora parcial se debió al fármaco o al placebo? Por lo menos, debe pensar en preguntarle al paciente primero como punto de partida. Creo que esa es la mejor manera. Los pacientes pueden saber muy bien que algo bueno les ha sucedido desde la última vez que los vio y eso es lo que realmente reduce su ansiedad o que realmente no sienten que algo está sucediendo con el fármaco, pero usted les cae bien y les ayudó mucho el hecho que usted les explicara su diagnóstico pero realmente no creen que la medicina esté haciendo nada. Y además, ya están teniendo efectos secundarios sexuales. Entonces, esa es un paciente que probablemente sea un buen candidato para un cambio e ir a la siguiente parte del algoritmo en lugar de potenciar.

Además, hay otras causas de respuesta incompleta que debe verificar.

La falta de cumplimiento es una gran causa. Eso es lo que tenemos a partir de algunos estudios recientes sobre la depresión. Y probablemente también sea cierto para la ansiedad. Entonces, sospeche problemas de adherencia.

Y finalmente, hay variables farmacocinéticas o farmacogenéticas ocasionales que dan como resultado niveles sanguíneos bajos, niveles muy bajos debido al metabolismo ultrarrápido, etc.

 


Entonces, si decidimos que creemos que el fármaco realmente está causando esta respuesta parcial, entonces nuestros agentes de potenciación preferidos son hidroxizina, pregabalina y benzos.

Ahora, con la hidroxicina, no tenemos ensayos de potenciación en realidad. No tengo ninguna evidencia qué ofrecerle para basar su uso como potenciador. Simplemente la estoy recomendando porque tiene tres estudios donde es efectiva como monoterapia. Así que estoy pensando que podría potenciar un fármaco que funciona con un mecanismo totalmente diferente, a saber, el ISRS. Entonces esa es una opción.

 


La segunda opción es la pregabalina. Esta en realidad tiene un ensayo controlado con placebo como potenciador con un ISRS. Tuvo poco efecto. La dosis varió de 150 a 600. Entonces, hay una pequeña base de evidencia sobre la pregabalina.

 


Y luego está la benzodiazepina. Nuevamente no tienen evidencia de potenciación para TAG.

Nuevamente, son efectivas como monoterapia, por lo que sugieren que podrían funcionar. El mecanismo puede ser diferente.

Un conjunto de pruebas interesante y posiblemente relevante es que ha habido un ensayo de clonazepam agregado a la sertralina para el trastorno de ansiedad social, un estudio bastante bien controlado y diseñado encontró que el clonazepam fue efectivo y razonablemente seguro para las personas que no respondieron bien a la sertralina para su fobia social. Este estudio debe ser replicado en pacientes con TAG para estar completamente convencidos de ello. Pero creo que es razonable considerarlas como un potenciador.

 


La siguiente opción podría ser buspirona, pero no la recomendamos como un potenciador. ¿Por qué no? Antes que nada, no hay estudios.

Sin embargo, lo que sí tenemos es el rol de la buspirona en STAR*D como potenciador en la depresión con ansiedad comórbida. Ya le mostré los resultados de ese estudio en el que el bupropión venció muy bien a la buspirona numéricamente. No parecía potenciar muy bien el antidepresivo para estos pacientes con ansiedad y depresión comórbidas. En base a eso, diría que simplemente no tenemos una base sólida para pensar en ella como una buena opción para la potenciación.

 


Y finalmente, tenemos la potenciación con antipsicótico. De hecho, tenemos algunas pruebas, aunque no lo recomendamos.

La evidencia es que en realidad hay tres ensayos aleatorizados controlados con placebo con quetiapina. Se han tomado la molestia de hacer tres estudios sobre eso. Agregue quetiapina a un ISRS que no responde bien para TAG. Solo uno fue realmente positivo y fue el más pequeño de los tres. Así que eso no es muy impresionante.

Sin embargo, la risperidona tiene dos estudios positivos de potenciación.

Y la olanzapina tiene uno, pequeño. Por lo tanto, existe cierta evidencia de que los antipsicóticos atípicos podrían funcionar como potenciadores.

Pero dado su alto riesgo de efectos secundarios metabólicos, efectos negativos sobre la resistencia a la insulina, usted escuchó mucho al respecto en mi charla sobre el tratamiento de la esquizofrenia, aumento de peso, no recomiendo los antipsicóticos de segunda generación en este punto del algoritmo, después una prueba de un ISRS y la respuesta es solo parcial.

 


Entonces, para resumir los puntos clave en esta parte de potenciación, si el paciente parece tener una respuesta parcial y los efectos secundarios son aceptables, piense si esta mejora fue probablemente más debido al efecto placebo en lugar de un efecto real del fármaco. Solicite al paciente que haga un balance de esa pregunta también. Si concluye que fue placebo, no potencie, cambie. Vaya a la parte 4, que pronto discutiremos. Pero si decide potenciar, los tres potenciadores que parecen ser más útiles y razonablemente seguros son la hidroxizina, la pregabalina y las benzodiazepinas.

 

Referencias

  1. Abejuela, H. R., & Osser, D. N. (2016). The Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program: an algorithm for generalized anxiety disorder. Harvard review of psychiatry, 24(4), 243-256.
  2. Baldwin, D. S., Waldman, S., & Allgulander, C. (2011). Evidence-based pharmacological treatment of generalized anxiety disorder. International Journal of Neuropsychopharmacology, 14(5), 697-710.
  3. Rickels, K., Shiovitz, T. M., Ramey, T. S., Weaver, J. J., Knapp, L. E., & Miceli, J. J. (2012). Adjunctive therapy with pregabalin in generalized anxiety disorder patients with partial response to SSRI or SNRI treatment. International clinical psychopharmacology, 27(3), 142-150.
  4. Pollack, M. H., Van Ameringen, M., Simon, N. M., Worthington, J. W., Hoge, E. A., Keshaviah, A., & Stein, M. B. (2014). A double-blind randomized controlled trial of augmentation and switch strategies for refractory social anxiety disorder. American Journal of Psychiatry, 171(1), 44-53.
  5. Fava, M., Rush, A. J., Alpert, J. E., Balasubramani, G. K., Wisniewski, S. R., Carmin, C. N., … & Warden, D. (2008). Difference in treatment outcome in outpatients with anxious versus nonanxious depression: a STAR* D report. American Journal of Psychiatry, 165(3), 342-351.
  6. Altamura, A. C., Serati, M., Buoli, M., & Dell’Osso, B. (2011). Augmentative quetiapine in partial/nonresponders with generalized anxiety disorder: a randomized, placebo-controlled study. International clinical psychopharmacology, 26(4), 201-205..
  7. Brawman-Mintzer, O., Knapp, R. G., & Nietert, P. J. (2005). Adjunctive risperidone in generalized anxiety disorder: a double-blind, placebo-controlled study. The Journal of clinical psychiatry, 66(10), 1321-1325.
  8. Pollack, M. H., Simon, N. M., Zalta, A. K., Worthington, J. J., Hoge, E. A., Mick, E., … & Oppenheimer, J. (2006). Olanzapine augmentation of fluoxetine for refractory generalized anxiety disorder: a placebo controlled study. Biological Psychiatry, 59(3), 211-215.

También puede acceder a la versión original en inglés “GAD Pharmacotherapy: Augmenting vs Switching in Partial Responders”

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