Desafíos médicos en la depresión mayor: comorbilidades

David N. Osser, M.D.

Associate Professor of Psychiatry
Harvard Medical School

• La depresión comórbida con enfermedad arterial coronaria y enfermedad renal crónica puede no responder bien al tratamiento.
• Evitar el citalopram debido a la prolongación QTc.
• El escitalopram es seguro en dosis inferiores a 20 mg/día.
• Si combina los ISRS con los AINE, añadir un inhibidor de la bomba de protones. 
• Evitar la paroxetina en mujeres en edad reproductiva.
• Vigilar la aparición de hiponatremia y el riesgo de caídas en los adultos mayores.

En este video, discutiremos las comorbilidades médicas y otros grupos especiales que podrían cambiar el algoritmo básico o predeterminado en el tratamiento de depresión mayor.

Es importante tenerlos en cuenta antes de que veamos las recomendaciones ya que pueden cambiar el algoritmo o abordaje básico del tratamiento. Además, es posible que sea necesario comunicarse con mayor frecuencia con otros especialistas médicos que estén tratando al paciente.

La primera comorbilidad que veremos es la enfermedad cardiovascular.

El escitalopram y citalopram son dos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) que han demostrado ser seguros en distintos niveles de gravedad, incluyendo infartos recientes.

Pero el estudio con sertralina fue particularmente interesante porque se encontró que la eficacia de este fármaco se limitó a pacientes con antecedentes de episodios depresivos previos al inicio de la enfermedad cardiovascular y sus complicaciones. En el caso de los pacientes que desarrollaron su primer episodio depresivo junto con el inicio de la enfermedad cardiovascular, no hubo diferencia en la respuesta entre el placebo y la sertralina.

En otras palabras, estos pacientes tuvieron una depresión reactiva a las circunstancias. No tenían antecedente de depresión y la enfermedad cardiovascular fue el precipitante. Por lo tanto en las depresiones reactivas no suele haber diferencia en las tasas de respuesta entre los antidepresivos y el placebo.

Esto no quiere decir que no se deban tratar a estos pacientes con enfermedad cardiovascular que nunca antes se habían deprimido, pero tengan en cuenta este estudio, porque si indican un antidepresivo es preferible estar seguro de que realmente lo necesita y que valen la pena los efectos secundarios.

Ahora bien, hay otro estudio en la misma población pero con escitalopram. Se demostró eficacia, pero en este estudio no se evaluó si la depresión preexistente afectaba el resultado. Por eso, no sabemos si en el caso del escitalopram, ocurre lo mismo.

Ahora bien, otra comorbilidad médica es la enfermedad renal crónica, la cual se asocia a depresión.

Parece que la sertralina podría no ser eficaz en pacientes deprimidos con enfermedad renal crónica. Nos referimos a pacientes crónicos pero que no necesitan diálisis.

Así que podrían considerar una alternativa a la sertralina porque a pesar de que se recomienda como primera línea en otros trastornos depresivos, este antidepresivo no fue eficaz en pacientes con enfermedad renal crónica.

La siguiente comorbilidad médica es la hemorragia gastrointestinal.

Los ISRS aumentan el riesgo de muchos tipos de hemorragia, no solo la gastrointestinal. Pero es esta última la que más se ha estudiado.

Los estudios demuestran que si se combina un ISRS con un AINE, como ibuprofeno, el riesgo de hemorragia gastrointestinal aumenta hasta nueve veces comparado con los controles.

Otros antidepresivos no han sido tan bien estudiados respecto a su efecto anticoagulante, pero fármacos como la mirtazapina o bupropion, no parecen ser más seguros.

Existe un artículo sobre este tema que concluye que no necesariamente son más seguros.

Algo que ayuda es agregar un inhibidor de la bomba de protones, como omeprazol. Esto disminuye el riesgo de hemorragia gastrointestinal a ligeramente un poco más que los controles que no tomaban ISRS. Lo que más debe preocupar al indicar un ISRS u otros antidepresivos es si el paciente ya toma un AINE, y no tiene un inhibidor de la bomba de protones.

La siguiente comorbilidad de la que hablaremos son las arritmias cardíacas.

No es sorpresa que se deban evitar los antidepresivos tricíclicos y los IMAO, los cuales no son recomendables como primera opción en los algoritmos, pero en algunos casos sí se recomiendan. Aunque se recomienda reconsiderar su uso cuando hay arritmias.

La sertralina aparentemente es segura en pacientes con riesgo de arritmia después de un infarto de miocardio. Pero el citalopram no se recomienda porque aumenta el intervalo QTc.

El escitalopram es una buena opción pero no se debe superar la dosis de 20 mg, ya que entonces aumenta significativamente el intervalo QTc.

La siguiente consideración es la depresión en mujeres en edad reproductiva y embarazadas.

Decimos en edad reproductiva porque con frecuencia los embarazos no son planeados. Hasta un 50 % no son planeados. Entonces no se sabe cuándo será el próximo embarazo en una mujer en edad reproductiva. Pero definitivamente es importante tratar la depresión en mujeres embarazadas. Las mujeres con depresión tienen poca adherencia a la atención prenatal. No les va bien en muchos niveles y si suspenden sus antidepresivos durante el embarazo, las tasas de recaída pueden ser de hasta un 43 %.

Entonces, se recomienda el tratamiento de depresión, pero se deben considerar ciertos aspectos de los ISRS durante el embarazo.

Estos pueden aumentar el riesgo de hemorragia posparto, de parto prematuro y de otras complicaciones posnatales. No obstante, los estudios que demuestran estos riesgos son difíciles de interpretar debido al sesgo de confusión por indicación.

Es posible que las mujeres que tomaban ISRS por algún motivo tuvieran mayor predisposición a esas complicaciones y no necesariamente fuese el ISRS el causante. Pero definitivamente, se deben discutir estos riesgos antes de indicarlos. También puede haber riesgo de desarrollo de trastornos del habla y de lenguaje en los hijos de las pacientes tratadas con ISRS, aunque nuevamente puede ser un sesgo de confusión por indicación.

Uno de los antidepresivos que debemos evitar es la paroxetina. Tiene una clasificación D debido al riesgo de comunicación interauricular.

El siguiente grupo de riesgo son los adultos mayores de 65 años.

Los ISRS y la venlafaxina se asocian a mayores tasas de hiponatremia. Es importante estar atento a esto.

En pacientes con hiponatremia, se puede considerar la mirtazapina, que parece no causar el mismo efecto.

Todos los ISRS parecen tener la misma problemática. Y en los adultos mayores, tanto los ISRS como los antidepresivos tricíclicos y otros antidepresivos se asocian a más caídas.

En adultos mayores con depresión grave, considerar la TEC, en particular, la ultrabreve, unilateral derecha.
 

Para concluir, los puntos clave son que la depresión comórbida con enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica no tienen buena respuesta si los pacientes no habían tenido depresión previo al desarrollo de estas enfermedades. Cuando decimos que no hay buena respuesta, significa que tienen la misma respuesta con el antidepresivo que con el placebo. Por lo tanto estas depresiones podrían ser más como un trastorno adaptativo.

Recomendamos evitar el uso de citalopram por sus efectos sobre el intervalo QTc. El escitalopram es una buena opción, pero en pacientes con enfermedad cardiovascular no se deben superar los 20 mg.

Eviten combinar los ISRS con los AINE debido al riesgo de hemorragia gastrointestinal, a menos que el paciente también tome un inhibidor de la bomba de protones. Evitar la paroxetina en mujeres en edad reproductiva debido al riesgo de comunicación interauricular. Y por último, en adultos mayores con antidepresivos, estar atento a la hiponatremia y al riesgo de caídas.

Referencias

• Kim, S. Y., Stewart, R., Bae, K. Y., Kim, S. W., Shin, I. S., Hong, Y. J., … & Kim, J. M. (2016). Influences of the Big Five personality traits on the treatment response and longitudinal course of depression in patients with acute coronary syndrome: A randomised controlled trial. Journal of affective disorders, 203, 38-45.
• Baumgartner, H., Falk, V., Bax, J. J., De Bonis, M., Hamm, C., Holm, P. J., … & Rosenhek, R. (2017). 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. European heart journal, 38(36), 2739-2791.
• Elderon, L., Smolderen, K. G., Na, B., & Whooley, M. A. (2011). Accuracy and prognostic value of American Heart Association–recommended depression screening in patients with coronary heart disease: data from the Heart and Soul Study. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 4(5), 533-540.
• Glassman, A. H., O’Connor, C. M., Califf, R. M., Swedberg, K., Schwartz, P., Bigger Jr, J. T., … & Landau, C. (2002). Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. Jama, 288(6), 701-709.
• Cohen, L. S., Soares, C. N., Vitonis, A. F., Otto, M. W., & Harlow, B. L. (2006). Risk for new onset of depression during the menopausal transition: the Harvard study of moods and cycles. Archives of general psychiatry, 63(4), 385-390.
• Brown, A. S., Gyllenberg, D., Malm, H., McKeague, I. W., Hinkka-Yli-Salomäki, S., Artama, M., … & Sourander, A. (2016). Association of selective serotonin reuptake inhibitor exposure during pregnancy with speech, scholastic, and motor disorders in offspring. JAMA psychiatry, 73(11), 1163-1170.
• Reefhuis, J., Devine, O., Friedman, J. M., Louik, C., & Honein, M. A. (2015). Specific SSRIs and birth defects: bayesian analysis to interpret new data in the context of previous reports. bmj, 351, h3190.
• Greenblatt, H. K., & Greenblatt, D. J. (2016). Antidepressant-associated hyponatremia in the elderly. Journal of clinical psychopharmacology, 36(6), 545-549.